Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Главного управления социальной защиты населения Курганской области от 13 июня 2012 г. N 251 "Об утверждении Административного регламента предоставления Главным управлением социальной защиты населения Курганской области государственной услуги по предоставлению гражданам субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг"
- Приложение. Административный регламент предоставления Главным управлением социальной защиты населения Курганской области государственной услуги по предоставлению гражданам субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
- Приложение 2. Заявление
Приложение 2. Заявление
Информация об изменениях:
Приказом Главного управления социальной защиты населения Курганской области от 13 декабря 2013 г. N 559 настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления Главным
управлением социальной защиты населения
Курганской области государственной услуги
по предоставлению гражданам субсидии
на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
(с изменениями от 13 декабря 2013 г.)
Начальнику филиала Главного
управления социальной защиты
населения Курганской области -
отдела социальной защиты
населения по__________________
(городу, району)
от ___________________________
Паспорт серия_______ N ______
_____________________________
(кем выдан дата выдачи)
Адрес _______________________
_____________________________
Адрес электронной почты _____
_____________________________
Телефон _____________________
Заявление.
Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг мне и членам моей семьи:
/-----------------------------------------------------------------------\
|N п/п |Ф.И.О. | Дата |Степень| Вид | Тип | Сумма |Средне-| СНИЛС |
| | | рожде-|родства| льгот |дохода |дохода |месяч- | |
| | |ния | | | | |ный | |
| | | | | | | | доход | |
|------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+--------|
| | | | | | | | | |
|------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+--------|
| | | | | | | | | |
|------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+--------|
| | | | | | | | | |
\--------------------------------------+-------+-------+-------+--------|
| итого | | | |
\--------------------------------/
Проживаю в жилом помещении на основании ____________________________
(указать вид документа)
Субсидию прошу перечислять в _______________________ на лицевой счет
(наименование кредитного учреждения)
N ___________ или через отделение связи N_____________________
Других доходов не имею. Правильность сообщаемых сведений
подтверждаю.
Обязуюсь в случае изменения обстоятельств в семье (изменение места
постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава
семьи, материального положения) представить подтверждающие документы в
течение 30 дней после наступления этих событий.
Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных
документов.
__________________________________
(подпись заявителя, представителя)
Обязуюсь не позднее 10 рабочих дней с даты истечения срока
предоставления субсидии представить документы, подтверждающие
фактические расходы на оплату жилого помещения и коммунальных услуг,
понесенные в течение срока получения последней субсидии.
__________________________________
(подпись заявителя, представителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1) о принадлежности к членам семьи - ____шт. В случае
непредставления указанных документов следует указать место регистрации
актов гражданского состояния о рождении, о регистрации брака,
расторжении брака, о смерти______________________________________________
2) об основании владения и пользования жилым помещением - ____шт.;
3) о доходах членов семьи - ____шт.;
4) о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги
и наличии (отсутствии) задолженности по платежам - ___шт.;
5) о льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях по оплате
жилого помещения и коммунальных услуг - ____шт.;
6) сведения о лицах, зарегистрированных совместно с заявителем по
месту его постоянного жительства, - ___шт.;
7) о гражданстве РФ - ___шт.;
8) согласие всех членов семьи на обработку персональных данных ____
шт.
Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу направить
_________________________________________________________________________
(по почте, по электронной почте)
Сведения о законном представителе (доверенном лице):________________
(Ф.И.О. адрес,
_________________________________________________________________________
данные паспорта, наименование, номер и серия документа, подтверждающие
его полномочия, сведения об организации, выдавшей документ)
В связи с моим обращением в филиал Главного управления социальной
защиты населения Курганской области для предоставления субсидии на
оплату жилого помещения и коммунальных услуг даю согласие на обработку
моих персональных данных в филиале Главного управления социальной защиты
населения Курганской области в целях и объеме, необходимых для
предоставления субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.
"___" ____________20_____г. _______________________________
(подпись заявителя,
законного представителя,
доверенного лица)
Заявление зарегистрировано: ____г. N ____ ________________________
(подпись, Ф.И.О.,
должность специалиста,
зарегистрировавшего заявление)
_________________________________________________________________________
расписка
Документы в количестве _____ шт. принял, проверил специалист
_____________________
Дата приема заявления "_____"____________20___года
Регистрационный N________________
Телефон_________________.