Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к Административному регламенту предоставления Главным
управлением социальной защиты населения Курганской области
государственной услуги по предоставлению гражданам,
обеспечиваемым жилыми помещениями в соответствии с Федеральным
законом от 27 мая 1998 года N 76-ФЗ "О статусе
военнослужащих" и Федеральным законом от 8 декабря
2010 года N 342-ФЗ "О внесении изменений в Федеральный
закон "О статусе военнослужащих" и об обеспечении
жилыми помещениями некоторых категорий граждан",
жилых помещений в собственность бесплатно, а также
единовременных денежных выплат на приобретение
или строительство жилых помещений

                         Начальнику Главного управления социальной защиты

                         населения Курганской области В.Д. Деминой

                         от гражданина (ки)______________________________

                         ________________________________________________

                         проживающего (ей) по адресу:____________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         контактные телефоны:

                         ________________________________________________

                         электронный адрес:

                         ________________________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Я,_______________________________________________________________________

                  (Ф.И.О., категория, воинское звание)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт ____________, выданный __________________________________________

"___" ______________г., и членам моей семьи:

супруга (супруг) паспорт ________________________________________________

                                     (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт_____________, выданный___________________________________________

"___" ______________г., проживает по адресу:_____________________________

_________________________________________________________________________

дети:

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)__________, выданный___________________

_______________________________________________ "____"_________________г.

проживает по адресу:____________________________-________________________

__________________________________________-______________________________

дети:

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)__________, выданный___________________

_______________________________________________ "____"_________________г.

проживает по адресу:_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

дети:

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)__________, выданный___________________

_______________________________________________ "____"_________________г.

проживает по адресу:_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт_____________, выданный___________________________________________

"___" ______________г.

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт_____________, выданный___________________________________________

"___" ______________г.

     Состою на учете нуждающихся в жилом помещении с "___"_____________г.

в органе местного самоуправления_________________________________________

_________________________________________________________________________

         (орган местного самоуправления, принявший решение о постановке

_________________________________________________________________________

            на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении)

     Избираю следующую форму обеспечения жилым помещением:

предоставление жилого помещения в собственность бесплатно;

предоставление жилого помещения по договору социального найма;

предоставление      единовременной  денежной выплаты на приобретение  или

строительство жилого помещения___________________________________________

                                            (нужное подчеркнуть)

     В  настоящее  время  я  и  члены  моей  семьи  жилых  помещений  для

постоянного  проживания  на  территории  Российской  Федерации  не  имеем

(имеем).

_________________________________________________________________________

                       (ненужное зачеркнуть)

Жилое помещение_________________________________________________________,

                                (общая площадь и адрес)

занимаемое на основании__________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (права собственности, по договору социального найма - указать нужное,

 дата и реквизиты договора социального найма, документа, подтверждающего

                   право собственности)

имею намерение в дальнейшем______________________________________________

_________________________________________________________________________

            оставить за собой и членами моей семьи,

_________________________________________________________________________

        освободить и сдать государственным органам (органам местного

_________________________________________________________________________

    самоуправления), предоставившим это жилое помещение, безвозмездно

_________________________________________________________________________

 передать в государственную собственность субъекта Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

             муниципальную собственность - указать нужное)

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

6._______________________________________________________________________

7._______________________________________________________________________

                                Подпись заявителя________________________

                                                   (инициалы, фамилия)

                                                  "_____"__________20__г.