Приложение 1. Заявление для получения разрешения на использование добровольной маркировки пищевых продуктов информационным знаком "Зауральское качество"

Приложение 1
к Административному регламенту Департамента агропромышленного
комплекса Курганской области по предоставлению государственной
услуги "Выдача разрешения на добровольную маркировку пищевых
продуктов информационным знаком "Зауральское качество"

                                          Первому заместителю Губернатора

                                           Курганской области - директору

                                           Департамента агропромышленного

                                             комплекса Курганской области

                                                              С.В. Пугину

                          заявление

     Прошу выдать  разрешение  на использование  добровольной  маркировки

пищевых продуктов информационным знаком "Зауральское качество"

     1. Наименование продукции

_________________________________________________________________________

     (наименование, номер ГОСТа (ТУ), вид упаковки, масса расфасовки)

     2. Наименование организации и адрес:

_________________________________________________________________________

                 (полное наименование, юридический адрес)

     3. Организация зарегистрирована на территории Курганской области

_________________________________________________________________________

               (дата регистрации, номер документа, кем выдано)

     4. Организация  не находится в состоянии реорганизации, ликвидации и

банкротства.

     5. Гарантируем достоверность представляемой информации.

     6. С порядком  выдачи,  использования,  продления и  приостановления

действия, аннулирования разрешения на использование знака ознакомлен.

     7. Ответственный руководитель:

_________________________________________________________________________

             (ФИО, должность, контактный телефон, факс, E-mail)

_________________________________________________________________________

Руководитель организации:           Отметка о получении заявления

________________________________    Дата ______________________________

________________________________    Регистрационный номер _______________

         (подпись)

М.П.