Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Курганской области от 23 ноября 2015 г. N 371 приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через десять дней после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение

к порядку предоставления пожизненной ежемесячной

персональной денежной выплаты лицам,

удостоенным почетного звания Курганской области

"Почетный гражданин Курганской области"

(с изменениями от 11 сентября 2012 г., 23 ноября 2015 г.)

                                   Начальнику Главного управления

                                   социальной защиты населения Курганской

                                   области ______________________________

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   Паспорт серия _________ N ____________

                                   ______________________________________

                                             (кем выдан, дата выдачи)

                                   Адрес ________________________________

                                   ______________________________________

                                   Адрес электронной почты ______________

                                   ______________________________________

                                   Телефон ______________________________

                                   Дата рождения ________________________

                                   СНИЛС ________________________________

                              Заявление

     В  соответствии с Законом Курганской области от 30 декабря 2002 года

N    270  "О  почетном  звании  Курганской  области  "Почетный  гражданин

Курганской    области"   прошу  установить  мне  пожизненную  ежемесячную

персональную денежную выплату.

     Удостоверение Почетного гражданина Курганской области N __ от _____.

     Страховую пенсию ___________________________________________ получаю

                       (вид страховой пенсии, N пенсионного дела)

в ______________________________________________________________________.

          (наименование органа, выплачивающего страховую пенсию)

     Выплату прошу производить мне через отделение связи N _____________,

кредитную организацию ___________________________________________________

на лицевой счет N ______________________________________________________.

     Уведомление об установлении   ежемесячной персональной выплаты прошу

_________________________________________________________________________

                 (направить по почте, по электронной почте)

     Сведения о законном представителе (доверенном лице): _______________

                                                          (Ф.И.О., адрес,

________________________________________________________________________,

 данные паспорта, наименование, номер и серия документа, подтверждающие

      его полномочия, сведения об организации, выдавшей документ)

"___"_________________20_ г.              _______________________________

                                           (подпись заявителя, законного

                                         представителя, доверенного лица)

Заявление зарегистрировано:___ г. N __    _______________________________

                                             (подпись, Ф.И.О., должность

                                         специалиста, зарегистрировавшего

                                                      заявление)

_________________________________________________________________________

                               расписка

Заявление принял специалист __________________

Дата приема заявления "____" _________________ 20__ года

Регистрационный N _______________

Телефон _________________________