Приложение 4. Типовая форма согласия на обработку персональных данных граждан в связи с аккредитацией граждан для участия в мероприятиях, проводимых Правительством Курганской области либо при его участии

Приложение 4
к указу Губернатора Курганской области
от 30 октября 2014 года N 38
"О реализации отдельных положений постановления
Правительства Российской Федерации
от 21 марта 2012 года N 211
"Об утверждении перечня мер, направленных на обеспечение
выполнения обязанностей, предусмотренных
Федеральным законом "О персональных данных"
и принятыми в соответствии с ним нормативными
правовыми актами, операторами, являющимися
государственными или муниципальными органами"

                           Типовая форма

          согласия на обработку персональных данных граждан

             в связи с аккредитацией граждан для участия

              в мероприятиях, проводимых Правительством

               Курганской области либо при его участии

                          _______________________________________________

                                  Правительство Курганской области

                          _______________________________________________

                                  (наименование (Ф.И.О.) оператора)

                                      г. Курган, ул. Гоголя, 56

                                          (адрес оператора)

                          _______________________________________________

                                 (Ф.И.О. субъекта персональных данных)

                          _______________________________________________

                                 (адрес, где зарегистрирован субъект

                                          персональных данных)

                          _______________________________________________

                            (номер основного документа, удостоверяющего

                                             его личность)

                          _______________________________________________

                                  (дата выдачи указанного документа)

                          _______________________________________________

                             (наименование органа, выдавшего документ)

              Согласие на обработку персональных данных

     В  целях проведения аккредитации граждан для участия в мероприятиях,

проводимых  Правительством  Курганской  области  либо  при  его  участии,

свободно,  своей  волей и в своем интересе даю согласие на обработку моих

персональных    данных,  перечисленных  ниже,  с  использованием  средств

автоматизации  или без использования таких средств, включая сбор, запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение:

     - фамилия, имя, отчество;

     - число, месяц, год рождения;

     - место рождения;

     - информация о гражданстве;

     -    вид,    серия,    номер  документа,  удостоверяющего  личность,

наименование органа, выдавшего его, дата выдачи;

     -    адрес    места   жительства  (адрес  регистрации,  фактического

проживания);

     - номер контактного телефона или сведения о других способах связи;

     -  информация  об  основном  месте  работы  или  службы,  занимаемая

должность,  в  случае  отсутствия основного места работы или службы - род

занятий.

     Распространение  и предоставление персональных данных осуществляется

оператором в установленных действующим законодательством случаях.

     Настоящее  согласие  действует  со  дня  его  подписания  до момента

достижения цели, для которой оно получено.

     Согласие  на  обработку  персональных  данных может быть отозвано на

основании составленного в произвольной форме письменного заявления.

     В  случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку

персональных  данных  Правительство  Курганской области вправе продолжить

обработку  персональных  данных без согласия субъекта персональных данных

при  наличии  оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части

2  статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных".

                                _________________   _____________________

                                     (подпись)              (Ф.И.О.)

                                                    _____________________

                                                             (дата)