Приложение 5. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью вследствие радиационных катастроф, и ежемесячной денежной суммы семьям, потерявшим кормильца из числа граждан, погибших (умерших) в результате воздействия радиации

Приложение 5
к Административному регламенту предоставления
Главным управлением социальной защиты населения
Курганской области государственной услуги по
назначению ежемесячной денежной компенсации в
возмещение вреда, причиненного здоровью вследствие
радиационных катастроф, и ежемесячной денежной суммы
семьям, потерявшим кормильца из числа граждан,
погибших (умерших) в результате воздействия радиации

                                                  (рекомендованная форма)

                      В _________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающий(ая) _________________________________________________________

                      (индекс, адрес заявителя по месту жительства)

Тел. дом. _______________________ Тел. раб. ____________________________.

Документ, удостоверяющий личность	Название документа
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
Дата рождения
N СНИЛС

     Прошу  назначить  (пересмотреть  размер,  продлить выплату, изменить

выплатные реквизиты) ____________________________________________________

мне  (ежемесячную  компенсацию в возмещение  вреда,   ежемесячную   сумму

за потерю кормильца)

Представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Копия специального удостоверения инвалида
2.	Копия справка МСЭ, подтверждающая факт установления инвалидности
3.	Копия заключения межведомственного экспертного совета о причинной связи инвалидности с радиационным воздействием или с работами по ликвидации последствий чернобыльской катастрофы
4.	Копия документа удостоверяющего личность заявителя
5.	Копия свидетельства о смерти кормильца
6.	Справка о составе семьи
7.	Копия свидетельства о рождении ребенка
8.	Копия пенсионного удостоверения
9.	Справка о среднем месячном заработке умершего кормильца
10.	Копия заключения межведомственного экспертного совета о связи смерти кормильца с последствиями чернобыльской катастрофы
11.	Справка об учебе в образовательном учреждении по очной форме обучения на детей в возрасте от 18 до 23 лет

     Я  даю  согласие  на  обработку  своих  персональных  данных Главным

управлением    социальной    защиты   населения  Курганской  области  при

сохранении их конфиденциальности.

     Я    ознакомился(лась)   с   обстоятельствами,  влекущими  изменение

размера  компенсации  или прекращение ее выплаты, и обязуюсь своевременно

извещать орган социальной защиты населения об их наступлении.

     Подпись _________________

Прошу перечислять назначенную мне компенсацию ___________________________

_________________________________________________________________________

   (кредитная организация, номер счета или номер почтового отделения)

"__" ______________ 20___ г.                        _____________________

                                                     (подпись заявителя)

Документы принял: Дата ____________________

Подпись специалиста _______________________

Зарегистрировано N ________________________

----------------------------- Линия отреза ------------------------------

                         РАСПИСКА - УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы о назначении гр. __________________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

_________________________________________________________________________

                        (указать вид выплаты)

приняты "__" ____________ 20__ г. Заявление зарегистрировано под N ______

______________________________________________________ __________________

(фамилия и инициалы специалиста, принявшего документы)     (подпись

                                                          специалиста)

Контактный тел. ___________________