Приложение 4.1. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Курганской области от 28 мая 2014 г. N 33 настоящий Закон дополнен приложением 4.1, вступающим в силу через десять дней после официального опубликования названного Закона

Приложение 4.1
к Закону Курганской области
от 31 марта 2003 года  288
"О выборах выборных лиц местного
самоуправления Курганской области"

                           ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы __________________________________________________________________

           (членов иного выборного органа местного самоуправления)

муниципального образования ___________________________ Курганской области

                   (наименование муниципального образования)

                     "___" ___________ 20__ года

Мы,   нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  списка  кандидатов  в

члены ___________________________________________________________________

         (наименование иного выборного органа местного самоуправления)

от избирательного объединения __________________________________________,

                               (наименование избирательного объединения)

по единому избирательному округу, во главе которого находятся:

1. гражданин ___________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения, гражданство и иные

                       сведения, предусмотренные ст. 17 закона)

2. гражданин ___________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения, гражданство и иные

                       сведения, предусмотренные ст. 17 закона)

3. гражданин ___________________________________________________________.

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения, гражданство и иные

                       сведения, предусмотренные ст. 17 закона)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительст- ва	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата внесения подписи	Подпись избирателя
1

Подписной лист заверяю __________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес

                          места жительства, серия и номер паспорта или

                        заменяющего его документа, с указанием даты его

                          выдачи, наименования или кода выдавшего его

                          органа, подпись лица, осуществлявшего сбор

                                   подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель избирательного объединения

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)