Приложение 3. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Главного управления социальной защиты населения Курганской области от 2 февраля 2016 г. N 49 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Административному регламенту предоставления
Главным управлением социальной защиты населения
Курганской области государственной услуги по назначению
и выплате ежемесячного пособия на ребенка
(с изменениями от 2 февраля 2016 г.)

примерная форма заявления

                                   Директору государственного   казенного

                                   учреждения "Управление      социальной

                                   защиты населения N _____"

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   Паспорт серия _______ N ______________

                                   ______________________________________

                                           (кем выдан, дата выдачи)

                                   Адрес ________________________________

                                   ______________________________________

                                   Адрес электронной почты ______________

                                   ______________________________________

                                   Телефон ______________________________

                                   Дата рождения ________________________

                                   СНИЛС ________________________________

                                Заявление

     Прошу  назначить  (пересчитать)  мне  ежемесячное пособие на ребенка

(детей) _________________________________________________________________

               (Ф.И.О. ребенка (детей), дата его (их) рождения,

_________________________________________________________________________

     Ежемесячное пособие на ребенка ранее ______________________________.

                                           (назначалось, не назначалось)

     Моя семья состоит из человек:

N п/п	Ф.И.О. члена семьи (указывается полностью) СНИЛС	Дата рождения члена семьи	Степень родства	Род занятий (работает, учится, служит)
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

     Доходы моей семьи:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода за 3 месяца (руб., коп.)
1.	Выплаченные доходы, полученные от трудовой деятельности
2.	Денежное довольствие военнослужащих
3.	Выплаты социального характера (пенсии, пособия, социальные выплаты, стипендии)
4.	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности и иной, приносящей доход, деятельности
5.	Полученные алименты
6.	Доходы, полученные от собственности, в том числе от сдачи имущества в аренду (жилья, дачи, гаража)
7.	Иные виды полученных доходов (дивиденды, выплаты по долевым паям, от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства)
	Итого:

     Других доходов не имею.

     Прошу  исключить  из  общей  суммы  дохода  моей  семьи  выплаченные

алименты в сумме ______________________ руб. _________ коп., удерживаемые

по исполнительному листу N ___________ в пользу лица ____________________

________________________________________________________________________.

                      (Ф.И.О. полностью, адрес)

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Об  изменениях  дохода,  влияющего  на  право получения ежемесячного

пособия на ребенка, обязуюсь сообщить в 3-х месячный срок.

     Обязуюсь  своевременно  извещать орган социальной защиты населения о

наступлении    обстоятельств,  влекущих  изменение  размера  ежемесячного

пособия на ребенка или прекращение его выплаты.

     Предупрежден (а)  об ответственности за предоставление недостоверных

документов о доходах семьи.

     С порядком учета и исчисления среднедушевого дохода ознакомлен (а).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) документы, подтверждающие рождение ребенка (детей), - _____ шт.;

     2)  документ,  подтверждающий  совместное проживание ребенка с одним

из    родителей    (усыновителей,    опекунов,    попечителей),  выданный

организацией, уполномоченной на его выдачу, - _____ шт.;

     3)  справку  об  учебе  в  общеобразовательной  организации  ребенка

(детей) старше 16 лет - _____ шт.;

     4)  документы, подтверждающие доход семьи за последние три месяца, -

_____ шт.;

     5) копия трудовой книжки - _____ шт.;

     6)  документ,  подтверждающий  неполучение  ежемесячного  пособия на

ребенка другим родителем, - _____ шт.;

     7)    документ,   подтверждающий  установление  над  ребенком  опеки

(попечительства), - _____ шт.;

     8)    документ,   подтверждающий  неполучение  денежных  средств  на

содержание ребенка (детей), - _____ шт.;

     9)  согласие  на обработку персональных данных других членов семьи -

_____ шт.

     Уведомление   о  назначении  ежемесячного  пособия  прошу  направить

_________________________________________________________________________

                      (по почте, по электронной почте)

     Сведения о представителе: __________________________________________

                                    (Ф.И.О., адрес, данные паспорта,

_________________________________________________________________________

  наименование, номер и серия документа, подтверждающие его полномочия,

                  сведения об организации, выдавшей документ)

     В  связи  с  моим обращением в учреждение  для  назначения и выплаты

ежемесячного    пособия   на  ребенка  даю  согласие  на  обработку  моих

персональных  данных  в  учреждении  в  целях  и  объеме, необходимых для

назначения и выплаты ежемесячного пособия на ребенка.

"___" ______________ 20___ г.                ____________________________

                                                 (подпись заявителя,

                                                    представителя)

Заявление зарегистрировано: ________ г. N __ ____________________________

                                             (подпись, Ф.И.О., должность

                                                     специалиста,

                                           зарегистрировавшего заявление)

_________________________________________________________________________

                               расписка

Заявление, документы в количестве ___ шт. принял, проверил специалист ___

_________________________________________________________________________

Дата приема заявления "___" ______________ 20___ года

Регистрационный N ______________________

Телефон ________________________________