Приложение. Форма заявления граждан о предоставлении бесплатно в собственность земельных участков для индивидуального жилищного строительства

Приложение
к Закону Курганской области
от 6 октября 2011 года N 61
"О бесплатном предоставлении земельных участков для
индивидуального жилищного строительства на территории
Курганской области"

                              ФОРМА

        заявления граждан о предоставлении бесплатно

            в собственность земельных участков

          для индивидуального жилищного строительства

     __________________________________________________________

         (наименование органа исполнительной власти

       Курганской области или органа местного самоуправления)

                               Заявление

Я,_______________________________________________________________________

               (Ф.И.О. гражданина)

"____" ______________года рождения, имеющий (ая) паспорт серии ______N___

________________________________________________________________________,

              (кем выдан, дата выдачи)

зарегистрированный (ая) по месту жительства:_____________________________

________________________________________________________________________,

                 (полностью адрес места жительства)

контактный телефон______________________________________________________,

я,_______________________________________________________________________

   (Ф.И.О. гражданина - заполняется в случае обращения граждан, имеющих

                   трех и более детей)

"____"______________года рождения, имеющий (ая) паспорт серии ______N____

________________________________________________________________________,

                 (кем выдан, дата выдачи)

зарегистрированный (ая) по месту жительства:_____________________________

________________________________________________________________________,

                   (полностью адрес места жительства)

контактный телефон______________________________________________________,

адрес электронной почты_________________________________________________,

                                    (при наличии)

в       соответствии  с Законом Курганской области от 6 октября 2011 года

N  61 "О бесплатном предоставлении земельных участков для индивидуального

жилищного  строительства на территории Курганской области" прошу (просим)

предоставить  для  строительства  индивидуального жилого дома бесплатно в

собственность земельный участок, расположенный __________________________

________________________________________________________________________.

    (предполагаемое место размещения земельного участка с указанием

                      населенного пункта)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1.________________________________________________________

              (наименование документа и его реквизиты)

     2.________________________________________________________

              (наименование документа и его реквизиты)

     3.________________________________________________________

              (наименование документа и его реквизиты)

     4.________________________________________________________

              (наименование документа и его реквизиты)

     5.________________________________________________________

              (наименование документа и его реквизиты)

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006

года  N  152-ФЗ  "О персональных данных" согласен (согласны) на обработку

своих  персональных  данных  и  персональных  данных  детей (для граждан,

имеющих  трех  и более несовершеннолетних детей, в том числе усыновленных

(удочеренных)),  проверку представленных сведений и получение необходимых

документов.

     В    случае   изменения  персональных  данных  обязуюсь  (обязуемся)

сообщить об этом в пятидневный срок.

"____" _____________ года ________________________

                                   (подпись)

"____" _____________ года ________________________

                                   (подпись)

Документы принял_________________________________________________________

                     (Ф.И.О. уполномоченного лица, его подпись)

Дата принятия______________ Время принятия_____________