Приложение. Заявление на ежемесячную жилищно-коммунальную выплату

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Курганской области от 22 июля 2014 г. N 303 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через 10 дней после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку осуществления жилищно-коммунальной
выплаты отдельным категориям граждан в
Курганской области
(с изменениями от 28 декабря 2013 г.,

22 июля 2014 г.)

                                 Начальнику  филиала  Главного управления

                                 социальной защиты населения Курганской

                                 области - отдела социальной защиты

                                 населения по ___________________________

                                                    (городу, району)

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                 Дата рождения __________________________

                                 паспорт серия ___________ N ____________

                                 выдан __________________________________

                                 СНИЛС __________________________________

                                 гражданство ____________________________

                                 пенсионное удостоверение ______ N ______

                                 Адрес места жительства (пребывания)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Телефон ________________________________

                                 Адрес электронной почты ________________

                                Заявление

     В  соответствии  с Законом Курганской области от 3 декабря 2004 года

N  845  "О  мерах  социальной  поддержки  отдельных  категорий  граждан в

Курганской  области"  прошу  установить  мне жилищно-коммунальную выплату

(далее - ЖКВ).

     К настоящему заявлению прилагаю: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование документов, серия, номер)

     Прошу   установленную   мне   ЖКВ  выплачивать   через   организацию

федеральной   почтовой   связи  или   через  кредитную   организацию   на

счет N ______________, открытый в _______________________________________

                              (наименование и номер учреждения (филиала))

     С  порядком  осуществления  ЖКВ ознакомлен. Обязуюсь в двухнедельный

срок  известить  орган  социальной защиты населения по месту жительства о

наступлении обстоятельств, влекущих прекращение (изменение) ЖКВ.

     Уведомление о назначении ЖКВ прошу направить _______________________

________________________________________________________________________.

          (по почте, по электронной почте (указать адрес))

     Сведения о законном представителе (доверенном лице): _______________

                                         (Ф.И.О., адрес, данные паспорта,

_________________________________________________________________________

  наименование, номер и серия документа, подтверждающего его полномочия,

               сведения об организации, выдавшей документ)

     В  связи  с  моим обращением в филиал Главного управления социальной

защиты населения Курганской  области  для  назначения  и выплаты  ЖКВ даю

согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в  филиале  Главного

управления  социальной  защиты  населения  Курганской  области  в целях и

объеме, необходимых для назначения и выплаты ЖКВ.

"_____" _______________ 20___г.         _________________________________

                                          (подпись заявителя, законного

                                        представителя (доверенного лица))

Заявление зарегистрировано __________________ г. N ______

____________________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

_________________________________________________________________________

                                расписка

Документы в количестве ____ шт. принял, проверил специалисту ____________

Дата приема заявления "_____" _______________ 20_____года

Регистрационный N ___________

Телефон ___________________