Приложение N 2. Форма акта проверки Государственной жилищной инспекции Курганской области юридического лица, индивидуального предпринимателя

Информация об изменениях:

Приказом Государственной жилищной инспекции Курганской области от 20 октября 2015 г. N 207 приложение дополнено приложением N 2

Приложение N 2
к Административному регламенту исполнения Государственной
жилищной инспекцией Курганской области государственной
функции по осуществлению лицензионного контроля

     На бланке Государственной жилищной инспекции Курганской области

_________________________________________________________________________

           (наименование органа государственного надзора)

________________________     ____________________________________________

(место составления акта)      (дата составления     (время составления

                                    акта)                акта)

                            АКТ ПРОВЕРКИ

         Государственной жилищной инспекции Курганской области

                               N __

           юридического лица, индивидуального предпринимателя

     По адресу/адресам: _________________________________________________

                                 (место проведения проверки)

     На основании _______________________________________________________

                   (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

     была проведена _____________________________________________________

                       (плановая/внеплановая,документарная/выездная)

     проверка в отношении: ______________________________________________

                       (наименование юридического лица, Ф.И.О. (последнее

                        - при наличии) индивидуального предпринимателя)

     Дата и время проведения проверки:

     _______________________ Продолжительность __________________________

     (заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

        обособленных структурных подразделений юридического лица или

        при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя

                             по нескольким адресам)

     Общая продолжительность проверки: __________________________________

                                              (рабочих дней /часов)

     Акт составлен ______________________________________________________

                       (наименование органа государственного надзора)

     С копией приказа/распоряжения о проведение проверки  ознакомлен (ы):

_________________________________________________________________________

     (заполняется при проведении выездной проверки (фамилия, инициалы,

                         подпись, дата, время))

     Дата и номер   решения прокурора    (его заместителя) о согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

                       (заполняется в случае необходимости согласование

                               проверки с органами прокуратуры)

     Лицо (а) проводившие проверку:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

 лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения

    к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются

 фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов

     и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов

   свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации,

                         выдавшего свидетельство)

     При проведение проверки присутствовали: ____________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчества (последнее- при наличии), должность руководителя,

      иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного

      представителя юридического лица, уполномоченного представителя

      индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя

     саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена

      саморегулируемой организации), присутствовавших при проведение

                          мероприятий по проверке)

     Характеристика объекта

     Год  постройки - __, колич. этажей - __, колич. квартир - ___, серия

проекта - __ колич. подъездов - __, матер. стен - __, матер. кровли - __,

матер. перекрытий - __, матер. фундамента - __, общая площадь - __, жилая

площадь - __, площадь чердака - __, площадь подвала - ___, площадь кровли

- __, площадь стен - __, площадь придом. тер. - __.

     В ходе проведения проверки:

     выявлены  нарушения  обязательных  требований (с указанием положений

(нормативных) правовых актов): __________________________________________

_________________________________________________________________________

     (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     выявлены  несоответствия  сведений,  содержащихся  в  уведомлении  о

начале  осуществления  отдельных  видов предпринимательском деятельности,

обязательным  требованиям  (с  указанием положений (нормативных) правовых

актов):

_________________________________________________________________________

     выявлены факты невыполнения предписаний органа государственного

          надзора (с указанием реквизитов выданных предписаний):

     нарушений не выявлено ______________________________________________

     Запись  в  Журнал  учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя,    проводимых    органами    государственного   контроля

(надзора),  органами  муниципального  контроля  внесена  (заполняется при

проведение выездной проверки):

______________________________   ________________________________________

   (подпись    проверяющего)     (подпись  уполномоченного  представителя

                                    юридического лица, индивидуального

                                    предпринимателя, его уполномоченного

                                              представителя)

     Журнал    учета    проверок    юридического   лица,  индивидуального

предпринимателя,    проводимых    органами    государственного   контроля

(надзора),  органами муниципального контроля отсутствует (заполняется при

проведение выездной проверки):

______________________________   ________________________________________

   (подпись    проверяющего)     (подпись  уполномоченного  представителя

                                    юридического лица, индивидуального

                                    предпринимателя, его уполномоченного

                                              представителя)

     Прилагаемые к акту документы: ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

_________________________________________________________________________

     С  актом  проверки  ознакомлен (а), копию акта со всеми приложениями

получил (а):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должности

руководителя,  иного  должностного лица или уполномоченного представителя

юридического  лица,  индивидуального предпринимателя, его уполномоченного

                             представителя)

                                                  "__" ___________ 20_ г.

                                                  _______________________

                                                         (подпись)

     Пометка об отказе ознакомления с актом проверки ____________________

                                    (подпись уполномоченного должностного

                                      лица (лиц), проводивших проверку)