Приложение 3. Заявление о выплате пособия по беременности и родам

Приложение 3
к Административному регламенту предоставления
государственных услуг по назначению и выплате
пособия по беременности и родам, единовременного
пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских
организациях в ранние сроки беременности, единовременного
пособия при рождении ребенка, ежемесячного пособия
по уходу за ребенком, единовременного пособия
беременной жене военнослужащего, проходящего военную
службу по призыву, и ежемесячного пособия на ребенка
военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

                                 Директору ГКУ "Управление социальной

                                 защиты населения N___"

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                 Документ, удостоверяющий личность ______

                                 ________________________________________

                                 (вид документа, серия и номер документа,

                                 ________________________________________

                                   кем выдан документ, дата его выдачи)

                                 Адрес по месту жительства ______________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Адрес фактического проживания __________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Телефон ________________________________

                               Заявление

     В соответствии с Федеральным законом от 19 мая 1995 года N 81-ФЗ  "О

государственных пособиях гражданам,    имеющим детей" прошу назначить мне

пособие по беременности     и родам,   единовременное   пособие женщинам,

вставшим на учёт в медицинских организациях   в ранние сроки беременности

(нужное подчеркнуть).

     Пособие по беременности и родам, единовременное    пособие женщинам,

вставшим на учёт в медицинских организациях в ранние сроки  беременности,

прошу выплатить мне через отделение связи N ______, кредитную организацию

________________________ на лицевой счет N __________.

     К настоящему заявлению прилагаю:

     1) листок нетрудоспособности - ___ шт.;

     2) выписку из трудовой книжки - ___ шт.;

     3) справку о признании безработной - ___ шт.;

     4) решение территориальных органов   федеральной налоговой    службы

о государственной регистрации прекращения физическими лицами деятельности

в качестве   индивидуального    предпринимателя, прекращения   полномочий

частными   нотариусами, прекращения    статуса    адвоката,   прекращения

деятельности иными    физическими лицами,   профессиональная деятельность

которых в соответствии с Федеральным законом подлежит регистрации и (или)

лицензированию, - ___ шт.;

     5) справку медицинского учреждения ___ шт.;

     6) справку о не назначении пособия по беременности и родам - ___ шт.

     Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу

_________________________________________________________________________

                 (направить по почте, по электронной почте)

     Сведения о представителе: __________________________________________

                           (Ф.И.О., адрес, данные паспорта, наименование,

_________________________________________________________________________

   номер и серия документа, подтверждающие его полномочия, сведения об

                   организации, выдавшей документ)

     В связи с моим обращением    в ГКУ "Управление    социальной  защиты

населения N __" для назначения и выплаты пособия по беременности и родам,

единовременного    пособия    беременным    женщинам,    вставшим на учет

в медицинских организациях в ранние сроки   беременности, даю согласие на

обработку моих персональных данных в ГКУ    "Управление социальной защиты

населения N _____" в целях и объеме, необходимых для назначения и выплаты

пособия по беременности    и родам, единовременного    пособия беременным

женщинам, вставшим на учет    в медицинских   организациях в ранние сроки

беременности.

"__" _______________ 20__ г.           __________________________________

                                       (подпись заявителя, представителя)

Заявление

зарегистрировано: __________ г. N ___    ________________________________

                                            (подпись, Ф.И.О., должность

                                         специалиста, зарегистрировавшего

                                                      заявление)

_________________________________________________________________________

                              расписка

Документы в количестве ___ шт. принял, проверил специалист ______________

Дата приема заявления "__" __________ 20__ года

Регистрационный N _________________

Телефон ___________________________