Приложение 5. Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора) с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Информация об изменениях:

Приказом Государственной жилищной инспекции Курганской области от 26 июля 2016 г. N 105 приложение дополнено приложением 5

Приложение 5
к Административному регламенту исполнения
Государственной жилищной инспекцией Курганской
области государственной функции по осуществлению
государственного жилищного надзора

В ______________________________________

     (наименование органа прокуратуры)

от _____________________________________

   (наименование органа государственного

      контроля (надзора), с указанием

           юридического адреса)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

   о согласовании органом государственного контроля (надзора) с органом

 прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица,

                      индивидуального предпринимателя

     1. В соответствии  со статьей 10  Федерального закона  от 26 декабря

2008 г.  N 294-ФЗ   "О  защите  прав   юридических лиц  и  индивидуальных

предпринимателей при осуществлении государственного контроля  (надзора) и

муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации,

2008, N 52, ст. 6249)  просим согласия на проведение внеплановой выездной

проверки в отношении ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный

  номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия,

имя и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального

      предпринимателя, государственный регистрационный номер записи

      о государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

              идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу:

_________________________________________________________________________

     2.Основание проведения проверки: ___________________________________

_________________________________________________________________________

 (ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

   "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

    осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального

                                   контроля")

     3. Дата начала проведения проверки:

     "___" _______________ 20____ года

     4. Время начала проведения проверки:

     "___" _______________ 20____ года.

(указывается  в случае,  если  основанием  проведения  проверки  является

часть 12 статьи 10 Федерального  закона  от 26 декабря  2008 г.  N 294-ФЗ

"О  защите  прав   юридических   лиц  и  индивидуальных  предпринимателей

при  осуществлении  государственного  контроля (надзора) и муниципального

контроля")

Приложения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (копия приказа начальника органа государственного надзора о проведении

      внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие сведения,

       послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

__________________________________

(наименование должностного лица)

__________________________________

(подпись)

__________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае,

если имеется)

М.П.

Дата и время составления документа: _____________________________________