Приложение 5. Заявление о выплате пособия на погребение

Приложение 5
к Административному регламенту предоставления государственной
услуги по назначению и выплате пособия на погребение
членам семей или лицам, взявшим на себя организацию похорон
граждан, погибших в результате катастрофы на Чернобыльской
АЭС, умерших вследствие лучевой болезни и других
заболеваний, возникших в связи с чернобыльской
катастрофой, а также умерших граждан из числа инвалидов
вследствие чернобыльской катастрофы

                                      (рекомендуемая форма)

                        _________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающий (ая) ________________________________________________________

                     (индекс, адрес заявителя по месту жительства)

тел. дом. __________________ тел. раб. _________________.

Документ, удостоверяющий личность ---------------------- (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
Дата рождения

     Прошу  выплатить  пособие  на  погребение  членам  семей  или лицам,

взявшим  на  себя  организацию  похорон  граждан,  погибших  в результате

катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС,  умерших  граждан  из числа инвалидов

вследствие чернобыльской катастрофы.

Представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Копия удостоверения умершего лица
2.	Копия справки о смерти

     Я  даю  согласие  на  обработку  своих  персональных  данных  в  ГКУ

"Управление  социальной  защиты  населения  N  _____"  в  целях и объеме,

необходимых    для  выплаты  пособия  на  погребение  при  сохранении  их

конфиденциальности.

     Подпись _____________________________

     Прошу перечислять назначенную мне компенсацию ______________________

_________________________________________________________________________

        (номер счета и отделения кредитной организации или номер

                          почтового отделения)

     "_____" ____________ 20__ г.

                                                      (подпись заявителя)

     Документы принял: Дата ___________ Подпись специалиста _____________

     Зарегистрировано N __________________

------------------------------ Линия отреза -----------------------------

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы о назначении гр. _____________________________

                                                   (ФИО заявителя)

_________________________________________________________________________

                             (указать вид выплаты)

приняты  "___" __________ 20__ г.  Заявление зарегистрировано под N _____

_________________________________________     ___________________________

     (фамилия и инициалы специалиста,            (подпись специалиста)

          принявшего документы)

    контактный тел. _____________