Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Курганской области от 26 ноября 2012 г. N 563 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через десять дней после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение

к Положению о порядке осуществления

ежемесячной денежной выплаты

отдельным категориям граждан

(с изменениями от 26 ноября 2012 г.)

                            Начальнику филиала Главного

                            управления социальной защиты населения

                            Курганской области - отдела социальной защиты

                            населения по ___________________________

                                               (городу, району)

                            от __________________________________________

                            _____________________________________________

                            Паспорт серия ____________ N ________________

                            _____________________________________________

                                           (кем выдан, дата выдачи)

                            Адрес _______________________________________

                            _____________________________________________

                            Телефон _____________________________________

                            Дата рождения _______________________________

                            заявление.

     В соответствии с Законом Курганской области от 3 декабря   2004 года

N 845 "О мерах социальной поддержки     отдельных   категорий   граждан в

Курганской области" прошу установить мне ежемесячную   денежную   выплату

(ЕДВ) как _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (указать категорию)

     К настоящему заявлению   прилагаю   удостоверение    (свидетельство)

установленного образца N ___________ от _________________________________

                                       (дата выдачи удостоверения)

     Ежемесячную денежную выплату прошу выплатить мне   через   отделение

связи N __________________ кредитную организацию _____________________ на

лицевой счет N __________________________________________________________

     Уведомление о назначении ежемесячной денежной выплаты прошу ________

_________________________________________________________________________

        (направить по почте, по электронной почте (указать адрес)

     Сведения о законном представителе (доверенном лице): _______________

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О., адрес, данные паспорта, наименование, номер и серия

  документа, подтверждающего его полномочия, сведения об организации,

                       выдавшей документ)

     В связи с моим обращением в филиал Главного  управления   социальной

защиты населения Курганской    области - отдел   социальной   защиты   по

_________________________________________________________________________

                     (городу, району)

для назначения и выплаты ежемесячной денежной выплаты   даю согласие   на

обработку моих персональных  данных   в   филиале   Главного   управления

социальной защиты населения Курганской области - отделе социальной защиты

по ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (городу, району)

в целях и объеме, необходимых для  назначения   и   выплаты   ежемесячной

денежной выплаты.

"___" _________________ 20__ г.           _______________________________

                                           (подпись заявителя, законного

                                         представителя, доверенного лица)

Заявление зарегистрировано: ___ г. N ___    _____________________________

                                             (подпись, Ф.И.О., должность

                                         специалиста, зарегистрировавшего

                                                    заявление)

_________________________________________________________________________

                                расписка

Заявление принял, проверил специалист ___________________________________

Дата приема заявления "____" __________________ 20___года

Регистрационный N _______________

Телефон ________________________.