Приложение 1. Заявление на получение разрешения на производство земляных работ

Приложение 1

к Административному регламенту по

предоставлению муниципальной услуги

"Подготовка и выдача разрешений на

производство земляных работ

в городе Шадринске"

                                              В Комитет по  строительству

                                              и архитектуре Администрации

                                              города Шадринска

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

           на получение разрешения на производство земляных работ        

1. Заказчик______________________________________________________________

           (наименование, адрес, телефон, должность, Ф.И.О. руководителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О лица, ответственного за производство работ, должность, телефон)

2. Подрядчик_____________________________________________________________

       (наименование, адрес, телефон, должность. Ф.И.О. руководителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О. лица, ответственного за производство работ, должность, телефон)

3. Организация, восстанавливающая благоустройство

_________________________________________________________________________

     (наименование, адрес, телефон, должность. Ф.И.О. руководителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О. лица, ответственного за производство работ, должность, телефон)

4. Место проведения и объемы работ ______________________________________

                                    (адрес и площадь участка)

5. Вид работ_____________________________________________________________

6. Проектная документация________________________________________________

7. Сроки  производства  земляных  и  аварийных  работ  с  восстановлением

нарушенного благоустройства:

с__________________________________по____________________________________

Полное восстановление нарушенного благоустройства гарантирую до__________

_________________________

Обязуюсь:

соблюдать  при  производстве  работ  Правила благоустройства, организации

уборки и обеспечения  чистоты  и  порядка  на  территории  муниципального

образования - город  Шадринск, утвержденные решением Шадринской городской

Думы от  01.03.2007  N 404,  строительно-технические,  санитарные  и иные

правила  и  нормы;   выполнить   полное     восстановление    нарушенного

благоустройства в установленный срок и в течение 2-х лет после выполнения

работ по полному  восстановлению  нарушенного  благоустройства,  в случае

некачественного восстановления благоустройства, устранять брак  (просадки

на проезжей части улиц, тротуарах провалы грунтового покрытия  и т.д.) по

первому требованию Комитета по строительству и архитектуре  Администрации

города Шадринска.

      Объект  обеспечен  необходимыми  материалами, механизмами, типовыми

ограждениями и дорожными  знаками  установленного  образца,  утвержденной

проектной документацией, рабочей силой и финансированием.

Заказчик:                                   Подрядчик:

_____________________________               _____________________________

Ф.И.О. руководителя   подпись               Ф.И.О. руководителя   подпись

          М.П.                                   М.П.

ИНН__________________________

Р/с__________________________________

Банк_________________________________

                                           Организация, восстанавливающая

                                           благоустройство

                                           ______________________________

                                           Ф.И.О. руководителя    подпись

                                                  М.П