Приложение 3. Заявление о ежемесячной денежной выплате через отделение связи

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению ежемесячной денежной
выплаты отдельным категориям граждан

                                          Директору Государственного

                                          казенного учреждения "Управление

                                          социальной защиты населения

                                          N_______"

                                          от _____________________________

                                          Дата рождения___________________

                                          паспорт серия_____N_____________

                                          ________________________________

                                               (кем выдан, дата выдачи)

                                          СНИЛС___________________________

                                          Пенсионный документ (справка,

                                          удостоверение)N_________________

                                          ________________________________

                                               (кем выдан, дата выдачи)

                                          Адрес места жительства

                                          ________________________________

                                          ________________________________

                                          Телефон_________________________

                                          Адрес электронной

                                          почты___________________________

                                Заявление                                 

     В  соответствии  с Законом Курганской области от 3  декабря 2004 года

N  845  "О  мерах  социальной  поддержки  отдельных  категорий  граждан  в

Курганской  области" прошу  установить  мне  ежемесячную  денежную выплату

(далее - ЕДВ) как_________________________________________________________

__________________________________________________________________________

                             (указать категорию)

     К настоящему заявлению прилагаю удостоверение (свидетельство)установ-

ленного образца

    N_____________________________________________________________________

     (дата выдачи удостоверения)

    Ежемесячную денежную выплату прошу выплатить мне через отделение связи

     N__________________кредитную организацию N____________на лицевой счет

     N____________________________________________________________________

     С  порядком  осуществления  ЕДВ ознакомлен. Обязуюсь  в двухнедельный

срок    известить    учреждение    по    месту  жительства  о  наступлении

обстоятельств,    влекущих  прекращение  (изменение)  ЕДВ  Уведомление   о

назначении ежемесячной денежной выплаты прошу

__________________________________________________________________________

     (направить  по почте, по электронной почте (указать адрес))

      Сведения о законном представителе (доверенном лице):

__________________________________________________________________________

          (Ф.И.О., адрес, данные паспорта, наименование, номер и серия

      документа, подтверждающего его полномочия, сведения об организации,

                               выдавшей документ)

     В  связи  с  моим  обращением  в Государственное казенное  учреждение

"Управление социальной защиты населения N_______" для назначения и выплаты

ежемесячной денежной выплаты даю согласие  на обработку моих  персональных

данных  в   Государственное  казенное  учреждение  "Управление  социальной

защиты населения N_______" в целях и объеме, необходимых  для назначения и

выплаты ЕДВ.

     " " _ 201_ г.

     (подпись заявителя, законного представителя, доверенного лица)

     Заявление

     зарегистрировано: "______" ___________ 201____г. N________

__________________________________________________________________________

  (подпись, Ф.И.О., должность специалиста, зарегистрировавшего заявление)

                              Расписка                                    

 Документы в количестве ___ шт. принял, проверил специалист_______________

 (тел. ).__________________

 Дата приема документов "_____" _________ 20_г. Регистрационный N_________