Приложение 3. Заявление о назначении ежемесячного пособия

Приложение 3
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по оказанию государственной
социальной помощи на улучшение питания малоимущим
семьям, воспитывающим восемь и более несовершеннолетних
детей, в том числе усыновленных и приемных

                                 Директору государственного казенного

                                 учреждения "Управление социальной

                                 защиты населения N _____"

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                 Документ, удостоверяющий личность ______

                                 ________________________________________

                                 (вид документа, серия и номер документа,

                                 ________________________________________

                                   кем выдан документ, дата его выдачи)

                                 Адрес по месту жительства ______________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Адрес электронной почты ________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Телефон ________________________________

                               Заявление

     В  соответствии  с  Законом Курганской области от 2 июля 2015 года N

71  "О  государственной  социальной  помощи  в  Курганской области" прошу

назначить  мне  ежемесячное  пособие  на  улучшение  питания на основании

социального  контракта  малоимущим  семьям,  воспитывающим восемь и более

несовершеннолетних детей, в том числе усыновленных и приемных.

     Ранее  ежемесячное   пособие  на  улучшение   питания  на  основании

социального  контракта  малоимущим  семьям,  воспитывающим восемь и более

несовершеннолетних детей, в том числе усыновленных и приемных, __________

________________________________________________________________________.

                       (назначалось, не назначалось)

     Ежемесячное  пособие  на  улучшение питания на основании социального

контракта    малоимущим    семьям,    воспитывающим    восемь    и  более

несовершеннолетних  детей,  в  том  числе  усыновленных и приемных, прошу

выплачивать мне через отделение связи N __________ (кредитную организацию

_________________________________________________________ на лицевой счет

N ________________________________________).

     К настоящему заявлению прилагаю:

     1)  копии  свидетельств  о рождении несовершеннолетних детей - _____

шт.;

     2)  документ,        подтверждающий       совместное      проживание

несовершеннолетних детей с родителем, - _____ шт.;

     3)  документы,  подтверждающие доход семьи за последние три месяца -

_____ шт.;

     4)  копию трудовой книжки (при отсутствии дохода у родителя) - _____

шт.;

     5)  документ,  подтверждающий  неполучение  ежемесячного  пособия на

улучшение  питания  на основании социального контракта малоимущим семьям,

воспитывающим  восемь  и  более  несовершеннолетних  детей,  в  том числе

усыновленных    и   приемных,  другим  родителем  (в  случае  раздельного

проживания родителей несовершеннолетних детей), - _____ шт.;

     6)   документ  о  месте  нахождения  родителя  (отбывает  наказание,

содержится    под  стражей,  на  принудительном  лечении,  направлен  для

прохождения  судебно-медицинской  экспертизы)   -   в  случае  нахождения

одного из родителей в соответствующем учреждении - _____ шт.;

     7)  документ, подтверждающий, что сведения об отце ребенка внесены в

свидетельство  о  рождении ребенка со слов матери, (в случае обращения за

ежемесячным  пособием  на  улучшение  питания  на  основании  социального

контракта    малоимущим    семьям,    воспитывающим    восемь    и  более

несовершеннолетних  детей,  в том числе усыновленных и приемных, одинокой

матери) - _____ шт.;

     8)  выписку из решения органа опеки и попечительства об установлении

над  ребенком  опеки (попечительства), в том числе по договору о приемной

семье, - _____ шт.

     Уведомление  о  назначении ежемесячного пособия на улучшение питания

на  основании  социального  контракта  малоимущим  семьям,  воспитывающим

восемь  и  более  несовершеннолетних  детей,  в  том числе усыновленных и

приемных, прошу направить ______________________________________________.

                                 (по почте, по электронной почте)

     В  связи  с  моим  обращением  в государственное казенное учреждение

"Управление  социальной  защиты  населения  N  ______"  для  назначения и

выплаты    ежемесячного    пособия  на  улучшение  питания  на  основании

социального  контракта  малоимущим  семьям,  воспитывающим восемь и более

несовершеннолетних  детей,  в  том  числе  усыновленных  и  приемных, даю

согласие    на  обработку  моих  персональных  данных  в  государственном

казенном  учреждении  "Управление социальной защиты населения N ______" в

целях  и  объеме,  необходимых  для  назначения  и  выплаты  ежемесячного

пособия    на   улучшение  питания  на  основании  социального  контракта

малоимущим   семьям,  воспитывающим  восемь  и  более  несовершеннолетних

детей, в том числе усыновленных и приемных.

"____" ______________ 20___ г.         __________________________________

                                       (подпись заявителя, представителя)

Заявление зарегистрировано: ______ г. N _____  __________________________

                                                (подпись, фамилия, имя,

                                         отчество, должность специалиста,

                                           зарегистрировавшего заявление)

_________________________________________________________________________

                               расписка

Документы в количестве ___ шт. принял, проверил специалист ______________

Дата приема заявления "____" ______________ 20___ года

Регистрационный N _____________

Телефон _______________________