Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии по инвалидности

Приложение 2
к Административному регламенту предоставления государственных
услуг по назначению и выплате ежемесячной доплаты к пенсии
по инвалидности инвалидам боевых действий, проживающим
на территории Курганской области, ежемесячной доплаты к пенсии
проживающим на территории Курганской области родителям лиц,
погибших (умерших) вследствие участия в боевых действиях
в Афганистане, пожизненной ежемесячной персональной денежной
выплаты лицам, удостоенным почетного звания Курганской области
"Почетный гражданин Курганской области", ежемесячной доплаты
к страховой пенсии гражданам, имеющим особые заслуги и внесших
большой вклад в развитие Курганской области, и их семьям,
ежемесячного пособия вдовам (вдовцам) Героев Социалистического
Труда, проживающим на территории Курганской области

                                Начальнику Главного управления социальной

                                защиты населения Курганской области

                                _________________________________________

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                Документ, удостоверяющий личность _______

                                _________________________________________

                                (вид документа, серия и номер документа,

                                _________________________________________

                                кем выдан документ, дата его выдачи)

                                Адрес по месту жительства _______________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                Адрес электронной почты _________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                Телефон _________________________________

                              Заявление

     В соответствии с Законом Курганской области от 4 декабря 2003 года N

358  "Об  установлении  ежемесячной  доплаты  к  пенсии  по  инвалидности

инвалидам боевых действий, проживающим на территории Курганской  области"

прошу  назначить  мне  ежемесячную  доплату  к  пенсии  по   инвалидности

инвалидам боевых действий, проживающим на территории Курганской области.

     Ранее ежемесячная доплата к пенсии по инвалидности инвалидам  боевых

действий, проживающим на территории Курганской области, ________________.

                                            (назначалась, не назначалась)

     Ежемесячную  доплату  к  пенсии  по  инвалидности  инвалидам  боевых

действий, проживающим на территории Курганской области, прошу выплачивать

мне через отделение связи N _________ (кредитную организацию ____________

____________________ на лицевой счет N ________________________________).

     К настоящему заявлению прилагаю:

     1) документ, подтверждающий факт установления инвалидности, -  _____

шт.;

     2) справку из военного комиссариата  о  периодах  участия  в  боевых

действиях - _____ шт.

     Уведомление  о  назначении   ежемесячной   доплаты   к   пенсии   по

инвалидности  инвалидам  боевых  действий,  проживающим   на   территории

Курганской области, прошу направить ____________________________________.

                                       (по почте, по электронной почте)

     Сведения о представителе: __________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество, адрес,

                                      данные паспорта, наименование,

_________________________________________________________________________

     номер и серия документа, подтверждающие его полномочия, сведения об

                     организации, выдавшей документ)

     В связи с моим обращением в  Главное  управление  социальной  защиты

населения Курганской области для назначения и выплаты ежемесячной доплаты

к пенсии  по  инвалидности  инвалидам  боевых  действий,   проживающим на

территории  Курганской  области,   даю   согласие   на     обработку моих

персональных данных в  Главном  управлении  социальной  защиты  населения

Курганской области в целях и объеме, необходимых для назначения и выплаты

ежемесячной доплаты к пенсии по инвалидности инвалидам  боевых  действий,

проживающим на территории Курганской области.

"___" ____________ 20___ г.                         _____________________

                                                     (подпись заявителя,

                                                       представителя)

Заявление зарегистрировано: _____________ г. N __________

                                        _________________________________

                                        (подпись, фамилия, имя, отчество,

                                             должность специалиста,

                                          зарегистрировавшего заявление)

_________________________________________________________________________

                                расписка

Документы в количестве _____ шт. принял, проверил специалист ____________

Дата приема заявления "___" ____________ 20___ г.

Регистрационный N ________

Телефон __________________