Приложение. Заявление о выдаче документа, подтверждающего, что семья является многодетной

Приложение
к Порядку выдачи документа, подтверждающего,
что семья является многодетной

                                Начальнику Главного управления социальной

                                защиты населения Курганской области

                                _________________________________________

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                Паспорт серия _______ N _________________

                                _________________________________________

                                        (кем выдан, дата выдачи)

                                Телефон _________________________________

                                Адрес электронной почты _________________

                                _________________________________________

                            Заявление

     В  соответствии  с  Законом Курганской области от 6 июня 2007 года N

253  "О  государственной  семейной политике, социальной поддержке, защите

прав  и  законных  интересов  семьи,  материнства,  отцовства и детства в

Курганской  области" прошу выдать мне документ, подтверждающий, что семья

является многодетной.

     Моя семья состоит из _______ человек:

N п/п	Ф.И.О. члена семьи (указывается полностью)	Дата рождения члена семьи	Степень родства	Род занятий (работает, учится, служит)
1	2	3	4	5

     К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

     1)    копию   паспорта  или  иного  документа,  удостоверяющего  его

личность, - __________ шт.;

     2) копии свидетельств о рождении детей - __________ шт.;

     3) копию свидетельства о заключении брака - __________ шт.;

     4)  справку  из образовательной организации, подтверждающую обучение

ребенка  старше  восемнадцати  лет в образовательной организации по очной

форме обучения, - __________ шт.;

     5)    документ,    подтверждающий   совместное  проживание  детей  с

родителем, - __________ шт.

     В  связи  с  моим  обращением в Главное управление социальной защиты

населения  Курганской  области для выдачи документа, подтверждающего, что

семья  является  многодетной, даю согласие на обработку моих персональных

данных  в  Главном  управлении  социальной  защиты  населения  Курганской

области    в    целях    и  объеме,  необходимых  для  выдачи  документа,

подтверждающего, что семья является многодетной.

"___" ____________ 20___ г.                         _____________________

                                                     (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: ________ г. N ______  _______________________

                                                     (подпись, Ф.И.О.,

                                                   должность специалиста,

                                           зарегистрировавшего заявление)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                               Расписка

Документы в количестве ____ шт. принял, проверил специалист _____________

Дата приема заявления "___" ____________ 20___ г.

Регистрационный N ___________________

Телефон ______________________