Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Курганской области от 22 июля 2014 г. N 304 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через 10 дней после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Правилам предоставления мер социальной поддержки
по оплате жилого помещения и коммунальных услуг
отдельным категориям граждан
(с изменениями от 22 июля 2014 г.)

                                 Начальнику  филиала  Главного управления

                                 социальной защиты населения Курганской

                                 области - отдела социальной защиты

                                 населения по ___________________________

                                                    (городу, району)

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                 паспорт серия ___________ N ____________

                                 выдан __________________________________

                                 ________________________________________

                                 СНИЛС __________________________________

                                 Адрес __________________________________

                                 ________________________________________

                                 Телефон ________________________________

                                 Адрес электронной почты ________________

                               Заявление

     В  соответствии  с Федеральным законом от 12 января 1995 года N 5-ФЗ

"О  ветеранах",  Федеральным  законом  от 24 ноября 1995 года N 181-ФЗ "О

социальной  защите инвалидов в Российской Федерации", Федеральным законом

от  30  марта  1995  года  N  38-ФЗ  "О  предупреждении распространения в

Российской   Федерации  заболевания,  вызванного  вирусом  иммунодефицита

человека",  Федеральным  законом  от  10  января  2002  года  N  2-ФЗ  "О

социальных  гарантиях  гражданам,  подвергшимся радиационному воздействию

вследствие  ядерных  испытаний  на Семипалатинском полигоне", Федеральным

законом  от  26  ноября  1998  года N 175-ФЗ "О социальной защите граждан

Российской    Федерации,  подвергшихся  воздействию  радиации  вследствие

аварии  в  1957  году  на  производственном  объединении "Маяк" и сбросов

радиоактивных  отходов  в реку "Теча", Законом Российской Федерации от 15

мая  1991  года  N  1244-1  "О  социальной  защите  граждан, подвергшихся

воздействию  радиации  вследствие  катастрофы на Чернобыльской АЭС" прошу

установить мне жилищно-коммунальную выплату (далее - ЖКВ).

 (подчеркнуть один из законов, дающих заявителю право на получение ЖКВ)

     К настоящему заявлению прилагаю: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование документов, серия, номер)

     Прошу    установленную    мне   ЖКВ  выплачивать  через  организацию

федеральной почтовой связи или на счет N _______________________________,

открытый в ______________________________________________________________

                     (наименование и номер учреждения (филиала))

     С  порядком  осуществления  ЖКВ ознакомлен. Обязуюсь в десятидневный

срок  известить  орган  социальной защиты населения по месту жительства о

наступлении обстоятельств, влекущих прекращение (изменение) ЖКВ.

     Уведомление о назначении ЖКВ прошу направить _______________________

________________________________________________________________________.

            (по почте, по электронной почте (указать адрес))

     Сведения о законном представителе (доверенном лице): _______________

                                         (Ф.И.О., адрес, данные паспорта,

________________________________________________________________________.

 наименование, номер и серия документа, подтверждающего его полномочия,

              сведения об организации, выдавшей документ)

     В  связи  с  моим обращением в филиал Главного управления социальной

защиты  населения  Курганской  области  для  назначения и выплаты ЖКВ даю

согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в  филиале  Главного

управления  социальной  защиты  населения  Курганской  области  в целях и

объеме, необходимых для назначения и выплаты ЖКВ.

"_____" _______________ 20___г.         _________________________________

                                          (подпись заявителя, законного

                                        представителя (доверенного лица))

Заявление зарегистрировано __________________ г. N ______

____________________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

_________________________________________________________________________

                                расписка

Документы в количестве ____ шт. принял, проверил специалисту ____________

Дата приема заявления "_____" _______________ 20_____года

Регистрационный N ___________

Телефон _____________________