Приложение 1

Приложение 1
к приказу Главного управления социальной
защиты населения Курганской области
"О внесении изменений в отдельные
нормативные правовые акты Главного
управления социальной защиты
населения Курганской области

"Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления Главным управлением
социальной защиты населения Курганской
области государственной услуги по назначению
и выплате пожизненной ежемесячной персональной
денежной выплаты лицам, удостоенным почетного
звания Курганской области "Почетный гражданин
Курганской области", ежемесячного пособия вдовам
(вдовцам) Героев Социалистического Труда
и ежемесячной доплаты к страховой пенсии
гражданам, имеющим особые заслуги и внесшим
большой вклад в развитие Курганской области,
и их семьям

                                           Начальнику Главного управления

                                              социальной защиты населения

                                                       Курганской области

                                           от ___________________________

                                           ______________________________

                                           Паспорт серия _______ N ______

                                           ______________________________

                                              (кем выдан, дата выдачи)

                                           Адрес ________________________

                                           ______________________________

                                           Адрес электронной почты ______

                                           ______________________________

                                           Телефон ______________________

                                           Дата рождения ________________

                              Заявление

     В  соответствии  с  Законом Курганской области от 2 июля 2002 года N

201  "О  мерах  социальной  поддержки  граждан,  имеющих особые заслуги и

внесших  большой  вклад  в развитие Курганской области, и их семей" прошу

назначить мне ежемесячную доплату к страховой пенсии.

     К настоящему заявлению прилагаю:

     а) документы, подтверждающие рождение ребенка, - ____ шт.;

     б) документы,  подтверждающие  обучение  ребенка  в  образовательном

учреждении, - ____ шт.

     Выплату прошу производить мне через отделение связи N _____________,

кредитную организацию ___________________________________________________

на лицевой счет N ______________________________________________________.

     Уведомление  о назначении  ежемесячной доплаты  к  страховой  пенсии

прошу направить ________________________________________________________.

                             (по почте, по электронной почте)

Сведения о представителе: _______________________________________________

                           (Ф.И.О., адрес, данные паспорта, наименование,

_________________________________________________________________________

    номер и серия документа, подтверждающие его полномочия, сведения

                  об организации, выдавшей документ)

     В  случае  окончания  обучения  в  общеобразовательном учреждении по

очной  форме  обучения  обязуюсь  в  пятидневный  срок  известить Главное

управление социальной защиты населения Курганской области.

     В  связи  с  моим  обращением в Главное управление социальной защиты

населения   Курганской  области  для  назначения  и  выплаты  ежемесячной

доплаты  к  страховой  пенсии даю согласие на обработку моих персональных

данных  в  Главном  управлении  социальной  защиты  населения  Курганской

области    в  целях  и  объеме,  необходимых  для  назначения  и  выплаты

ежемесячной доплаты к страховой пенсии.

"___" __________ 20__ г.               __________________________________

                                       (подпись заявителя, представителя)

Заявление зарегистрировано: _______ г. N ____ ___________________________

                                              (подпись, Ф.И.О., должность

                                                      специалиста,

                                                  зарегистрировавшего

                                                       заявление)

_________________________________________________________________________

                               расписка

Документы в количестве ____ шт. принял, проверил специалист _____________

Дата приема заявления "___" ___________ 20__ года

Регистрационный N ___________

Телефон ___________".