Приложение 2. Заявка на участие в квалификационном отборе организаций, предоставляющих услуги по социальной реабилитации лиц, потребляющих наркотические средства и психотропные вещества в немедицинских целях

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Курганской области от 21 августа 2017 г. N 311 приложение дополнено приложением 2

Приложение 2
к Порядку проведения квалификационного
отбора организаций, предоставляющих услуги по
социальной реабилитации лиц, потребляющих
наркотические средства и психотропные вещества
в не медицинских целях, и ведение их реестра

Заявка
на участие в квалификационном отборе организаций, предоставляющих услуги по социальной реабилитации лиц, потребляющих наркотические средства и психотропные вещества в немедицинских целях

В рабочую группу при антинаркотической комиссии Курганской области
Полное наименование реабилитационной организации в соответствии с уставом
ИНН, КПП, ОГРН
Адрес (юридический, фактический)
Электронный адрес, адрес сайта в информационно-коммуникационной сети "Интернет"
Количество филиалов в Курганской области
Руководитель (Ф.И.О.), телефон, иные контактные данные
Лицензия на медицинскую деятельность (да/нет)
Сертификация
Штат сотрудников
Количество мест для реабилитантов
Условия приема на реабилитацию, установленные локальными актами (дата, номер акта)
Модель (программа) реабилитации
Продолжительность реабилитационной программы
Сотрудничество с религиозными и иными организациями (да/нет)
Количество лиц, прошедших реабилитацию: с момента осуществления деятельности реабилитационной организации / в текущем году
Сроки ремиссии реабилитантов или иные критерии оценки эффективности реабилитационных программ
Постреабилитационный патронаж (да / нет)
Реабилитационная организация согласна с условиями проведения квалификационного отбора, установленными нормативным правовым актом Курганской области
Реабилитационная организация не находится в процессе ликвидации, в отношении нее не осуществляется процедура банкротства, имущество не арестовано, экономическая деятельность не приостановлена
Задолженность по расчетам с бюджетами всех уровней и государственными внебюджетными фондами на дату представления заявки отсутствует
Просроченная задолженность по ранее предоставленным из федерального, областного или местного бюджетов средствам на возвратной основе на дату представления заявки отсутствует
Просроченная задолженность перед кредитными организациями на дату представления заявки отсутствует
Дата подачи заявки	"____" _________ 20___г.
Ф.И.О. руководителя	Подпись:
Дата регистрации заявки (заполняется секретарем рабочей группы при антинаркотической комиссии Курганской области)