Приложение 3. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение 3
к Административному регламенту предоставления государственной
услуги по предоставлению субсидии на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг

                                     Директору государственного казенного

                                                   учреждения "Управление

                                        социальной защиты населения N __"

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     Паспорт серия __________ N _________

                                     ____________________________________

                                          (кем выдан, дата выдачи)

                                     Адрес ______________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Адрес электронной почты ____________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Телефон ____________________________

                             Заявление

     В    соответствии   со  статьей  159  Жилищного  кодекса  Российской

Федерации  прошу  предоставить мне и членам моей семьи субсидию на оплату

жилого помещения и коммунальных услуг.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Степень родства	Вид льгот	Тип дохода	Сумма дохода	Средне- месяч- ный доход	СНИЛС
					итого

     Других доходов не имею.

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  ответственности  за представление недостоверных

документов.

                                       __________________________________

                                       (подпись заявителя, представителя)

     С порядком учета и исчисления среднедушевого дохода ознакомлен(а).

     Обязуюсь   в  случае  изменения  обстоятельств,  влекущих  изменение

размера  субсидии  на  оплату  жилого  помещения и коммунальных услуг или

прекращение    ее    выплаты  (изменение  места  постоянного  жительства,

изменение  основания  проживания,  состава  семьи,  гражданства,  размера

дохода  моего  и  (или)  членов  моей  семьи), представить подтверждающие

документы в течение 30 дней после наступления указанных обстоятельств.

     Обязуюсь   не  позднее  10  рабочих  дней  с  даты  истечения  срока

предоставления  субсидии  на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

представить  документы,  подтверждающие  фактические  расходы  на  оплату

жилого  помещения  и  коммунальных  услуг,  понесенные  в  течение  срока

получения  последней  субсидии  на оплату жилого помещения и коммунальных

услуг.

                                       __________________________________

                                       (подпись заявителя, представителя)

     Проживаю в жилом помещении на основании ___________________________.

                                               (указать вид документа)

     Субсидию  на  оплату  жилого  помещения  и  коммунальных услуг прошу

выплачивать мне через отделение связи N __ (кредитную организацию _______

________________ на лицевой счет N ____________________________________).

     К настоящему заявлению прилагаю:

     1)  копию  документа,  подтверждающего правовые основания владения и

пользования жилым помещением, - __ шт.;

     2)    справку    из    воинской   части  об  отсутствии  возможности

предоставления служебного жилого помещения - __ шт.;

     3)  документы  (копии документов), содержащие сведения о платежах за

жилое  помещение  и  коммунальные услуги и об отсутствии задолженности по

оплате ЖКУ, - __ шт.;

     4) копию документа, подтверждающего право на льготы, - __ шт.;

     5)  копию  документа,  удостоверяющего  принадлежность к гражданству

государства,  с  которым  Российской  Федерацией  заключен  международный

договор, - __ шт.;

     6) документы, подтверждающие доходы, - __ шт.;

     7)  копию  судебного  акта  о признании лиц, проживающих совместно с

заявителем по месту постоянного жительства, членами его семьи, - __ шт.;

     8)  документы,  подтверждающие  причину  выбытия  нанимателя  жилого

помещения  по  договору  найма  в частном жилищном фонде, члена жилищного

или  жилищно-строительного  кооператива, собственника жилого помещения, -

__ шт.;

     9)  копии  документов,  подтверждающих  правовые основания отнесения

лиц,  проживающих  совместно  по  месту  постоянного жительства, к членам

семьи, - __ шт.;

     10)  копии  документов,  удостоверяющих принадлежность к гражданству

Российской Федерации, - __ шт.;

     11)   документ,  содержащий  сведения  о  лицах,  зарегистрированных

совместно с заявителем по месту его постоянного жительства, - __ шт.;

     12)  согласие  всех  членов семьи на обработку персональных данных -

__ шт.

     Уведомление  о  предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и

коммунальных услуг прошу направить _____________________________________.

                                     (по почте, по электронной почте)

     Сведения о представителе: __________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, адрес,

_________________________________________________________________________

                   данные паспорта, наименование,

_________________________________________________________________________

       номер и серия документа, подтверждающие его полномочия,

_________________________________________________________________________

             сведения об организации, выдавшей документ)

     В  связи  с  моим  обращением  в государственное казенное учреждение

"Управление социальной защиты населения N __ "для предоставления субсидии

на   оплату  жилого  помещения  и  коммунальных  услуг  даю  согласие  на

обработку  моих персональных данных в государственном казенном учреждении

"Управление   социальной   защиты   населения   N __ "в  целях  и объеме,

необходимых для предоставления  субсидии  на  оплату жилого  помещения  и

коммунальных услуг.

     "__" __________ 20__ г.           __________________________________

                                       (подпись заявителя, представителя)

     Заявление зарегистрировано: ______ г. N __ _________________________

                                                 (подпись, фамилия, имя,

                                                        отчество,

                                                  должность специалиста,

                                                   зарегистрировавшего

                                                        заявление)

_________________________________________________________________________

                                 расписка

     Документы в количестве __ шт. принял, проверил специалист __________

     Дата приема заявления "__" _________ 20__ года

     Регистрационный N ____________________________

     Телефон ______________________________________