Приложение 1. Заявка на предоставление субсидии из областного бюджета бюджету муниципального образования Курганской области на реализацию отдельных мероприятий муниципальной программы в области энергосбережения и повышения энергетической эффективности

Приложение 1
к Порядку предоставления и расходования субсидий,
выделяемых из областного бюджета местным бюджетам
на реализацию отдельных мероприятий муниципальных
программ в области энергосбережения и повышения
энергетической эффективности

                                          Заявка

                       на предоставление субсидии из областного бюджета

бюджету ____________________________________________________________________________________________________

             (наименование муниципального образования Курганской области)

        на реализацию отдельных мероприятий муниципальной программы в области энергосбережения

                      и повышения энергетической эффективности в 20____ году

___________________________________________________________________________________________________ заявляет

                (наименование муниципального образования Курганской области)

о необходимости  предоставления  субсидии,  выделяемой  из областного бюджета местному бюджету на реализацию

отдельных  мероприятий  муниципальной  программы  в  области  энергосбережения  и  повышения  энергетической

эффективности в 20____ году (далее - субсидия). Получателем средств субсидии является ______________________

____________________________________________________________________________________________________________

       (наименование органа местного самоуправления муниципального образования Курганской области)

                                             Сведения

    об общей сумме затрат по каждому мероприятию, предлагаемому к осуществлению за счет средств субсидии

N п/п	Наименование мероприятия	Общая сумма затрат по мероприятию, в том числе:			Планируемые сроки реализации мероприятия	Сметная стоимость мероприятия, тыс. рублей	Ожидаемые результаты (экономия)
		Местный бюджет, рублей	Областной бюджет, рублей	Итого, рублей			Срок окупаемости мероприятия, месяц	в натуральном выражении, тонн условного топлива	в стоимостном выражении, тыс. рублей
	Всего:

Приложение: на __________ л., в __________ экз.

     Руководитель органа местного самоуправления

     муниципального образования Курганской области   ___________________________________   _________________

                                                        (подпись, инициалы, фамилия)            (дата)

                         М.П.