Приложение 1. Заявление о принятии на учет в качестве нуждающихся в жилом помещении

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, документов, а также принятие граждан на учет
в качестве нуждающихся в жилых помещениях", утвержденному
постановлением Администрации города Шадринска
от 29.03.2017 N 521

                              Администрация города Шадринска

                              гр-на/ки/__________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество полностью)

                              паспорт___________ выдан___________________

                              ___________________________________________

                              проживающего (ей) в г. Шадринске по адресу:

                              ___________________________________________

                              телефон: дом.(сот.)________________________

                              рабочий:___________________________________

                                Заявление

   о принятии на учет в качестве нуждающихся в жилом помещении

     Прошу (нужное указать):

     1.  Признать  меня и членов моей семьи малоимущими и принять на учет

в  качестве  нуждающихся  в  жилом помещении, предоставляемом по договору

социального найма.

     2.  Принять  на  учет  в  качестве  нуждающихся  в  жилом помещении,

предоставляемом  по  договору  социального  найма,  так  как я отношусь к

определенной категории граждан:

_________________________________________________________________________

     (указывается категория граждан, имеющая в соответствии с

       законодательством право на предоставление жилого помещения

                    по договору социального найма)

     По следующим основаниям:____________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются основания признания граждан нуждающимися в жилых

  помещениях: нп.  не  имею жилья по договору найма (в собственности)

           и не являюсь  членом  семьи  нанимателя  (собственника);

      на одного человека приходится менее учетной нормы общей пл.;

    иные причины нуждаемости в жилье / в т.ч. проживание в семье

                               с больными)

     Совместно  проживающие  члены  семьи: ________  человек(а),  из  них

(указать      Ф.И.О.,    степень  родства  совместно  проживающего  члена

семьи, дату рождения):

N п/п	Фамилия, имя, отчество всех членов семьи	Родство	Место (род) работы или занятий	Полная дата рождения
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

     Проживаю в жилом помещении__________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать основание проживания и принадлежность: гражданину  -

            указать Ф.И.О., родство, муниципальное, ведомству

       статус жилья / общежитие, индивид. дом, благоустроенный

                        многоквартирный, и т.д.)

_________________________________________________________________________

     (указать сколько человек с правом на  жилье проживает на данной

   площади,  сколько  кв. метров  жилой  и общей в данной квартире,

     родство проживающих и заявителей либо отношения найма /аренды/)

     На данной жилой площади всего проживает и зарегистрировано _________

человек.

     Общая  площадь  жилья: _______________ кв. м, в   т.ч.    жилая  (по

справке жилищной организации или техпаспорту), количество комнат: ______.

     Имеется благоустройство:____________________________________________

     Сведения    о  действиях  и  гражданско-правовых  сделках  с  жилыми

помещениями,  совершение  которых привело к уменьшению размера занимаемых

жилых  помещений  или  к их отчуждению за последние 5 лет, предшествующие

подаче  заявления  (при  наличии  факта  продажи, обмена, мены, дарения и

др., указать дату):______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     * В   случае,    если   в  заявлении  указана  просьба  о  признании

малоимущими,   указывается  также  наименование  и  стоимость  имущества,

проданного  в течение 5 лет, предшествующих подаче заявления (входящего в

перечень  имущества,  подлежащего  налогообложению и учитываемого в целях

признания граждан малоимущими).

     Подтверждаю    (подтверждаем)    свое  согласие,  а  также  согласие

представляемого    (представляемых)    мною    лица   (лиц)  на  проверку

Администрацией  города Шадринска и КУМИ представленных сведений о составе

семьи, месте жительства, условиях проживания, доходах, имуществе.

     Обязуюсь  (обязуемся)  уведомлять в течение десяти рабочих дней КУМИ

об изменении сведений, содержащихся в ранее представленных документах.

     Несу    (несем)    ответственность    за   полноту  и  достоверность

представленных сведений.

     Подтверждаю    (подтверждаем)    свое  согласие,  а  также  согласие

представляемого    (представляемых)    мною    лица  (лиц)  на  обработку

персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги.

     * В целях  подтверждения  статуса  малоимущих  обязуюсь  (обязуемся)

ежегодно  предоставлять  документы, необходимые для подтверждения статуса

малоимущих.

     До  моего сведения доведено, что в случае непредставления гражданами

документов,  необходимых  для подтверждения статуса малоимущих, в течение

5  лет,  такие  граждане подлежат снятию с учета в качестве нуждающихся в

жилых  помещениях,  в  связи  с утратой ими оснований, дающих им право на

получение  жилого  помещения  по  договору  социального найма (утрата ими

статуса малоимущих).

"_____"__________________20___ г.        Подпись заявителя_______________

     Подписи  всех проживающих совместно с заявителем дееспособных членов

семьи:

_______________________________________    ______________________________

                 (Ф.И.О.)                             (Подпись)

______________________________________     ______________________________

            (Ф.И.О.)                                     (Подпись)

     *      Заявление    от  имени  проживающих  совместно  с  заявителем

недееспособных членов семьи подписывается его законным представителем.

     Приложения к заявлению:_____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                          /------------------------------\

                                          |     ЖИЛИЩНЫЙ ОТДЕЛ КУМИ      |

                                          |Принято "___"______20___ г.   |

                                          |        N_____________        |

                                          \------------------------------/