Приложение 4. Заявление на ежемесячную денежную компенсации на приобретение продовольственных товаров

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по назначению и выплате
ежемесячной денежной компенсации
на приобретение продовольственных товаров гражданам,
подвергшимся радиационному воздействию

(рекомендованная форма)

                         ________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                         ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающий (ая) ________________________________________________________

                       (индекс, адрес заявителя по месту жительства)

Документ, удостоверяющий личность	Серия
	Номер
	Дата выдачи
(название документа)	Кем выдан
Дата рождения

По указанному адресу зарегистрированы:

N п/п.	Ф.И.О. (степень родства)	Дата, месяц и год рождения

Прошу назначить    ежемесячную    денежную компенсации    на приобретение

продовольственных товаров, представляю следующие документы:

N п/п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Копия специального удостоверения, дающего право на меры соц. поддержки
2.	Копия свидетельства о рождении ребенка (при наличии проживающих совместно детей до 14 лет)
3.	Справка, подтверждающая факт выезда из зоны отселения (для граждан, эвакуированных или выехавших добровольно из зоны отселения)
4.	Копия свидетельства о смерти
5.	Копия заключения межведомственного экспертного совета (военно-врачебной комиссии) об установлении причинной связи заболевания, приведшего к смерти кормильца, с последствиями чернобыльской катастрофы

     Я  даю  согласие  на  обработку  своих  персональных  данных  в  ГКУ

"Управление   социальной  защиты  населения  N ___"  в  целях  и  объеме,

необходимых  для назначения и выплаты ежемесячной денежной компенсации на

приобретение      продовольственных    товаров    при    сохранении    их

конфиденциальности.

     Я    ознакомился  (лась)  с  обстоятельствами,  влекущими  изменение

размера  компенсации  или прекращение ее выплаты, и обязуюсь своевременно

извещать орган социальной защиты населения об их наступлении.

Подпись __________________________

Прошу перечислять назначенную мне компенсацию ___________________________

_________________________________________________________________________

    (номер счета в кредитной организации или номер почтового отделения)

"__" ______________ 20__ г.                     _________________________

                                                   (подпись заявителя)

Документы принял: Дата _____________ Подпись специалиста ________________

Зарегистрировано N _________________

---------------------------Линия отреза----------------------------------

                       РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы о назначении гр. __________________________________

                                                 (ФИО заявителя)

_________________________________________________________________________

                         (указать вид выплаты)

приняты "__" __________ 20_ г. Заявление зарегистрировано под N _________

_____________________________________________   _________________________

 (фамилия и инициалы специалиста, принявшего       (подпись специалиста)

                  документы)

контактный тел. _____________________