Приложение 1. Подписной лист в поддержку инициативы проведения голосования по отзыву Губернатора Курганской области

Приложение 1

к Закону Курганской области

от "05" декабря 2012 года N 79

"О порядке отзыва Губернатора Курганской области"

                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

              в поддержку инициативы проведения голосования

                по отзыву Губернатора Курганской области

Номер и дата регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе	Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы проведения голосования по отзыву Губернатора Курганской области

     Мы,    нижеподписавшиеся,    поддерживаем    инициативу   проведения

голосования по отзыву

_________________________________________________________________________

            (наименование должности, фамилия, имя, отчество

                    Губернатора Курганской области)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
...

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

  серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,

    подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Специальный  счет  фонда  голосования  по отзыву  Губернатора  Курганской

области N _______________________________________________________________