Приложение 4. Заявление на предоставление услуги

Информация об изменениях:

Приказом Главного управления социальной защиты населения Курганской области от 24 октября 2016 г. N 419 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
Главным управлением социальной защиты населения
Курганской области государственной услуги
по предоставлению гражданам, обеспечиваемым
жилыми помещениями в соответствии
с Федеральным законом от 27 мая 1998 года N 76-ФЗ
"О статусе военнослужащих" и Федеральным законом
от 8 декабря 2010 года N 342-ФЗ "О внесении
изменений в Федеральный закон "О статусе
военнослужащих" и об обеспечении жилыми
помещениями некоторых категорий граждан",
жилых помещений в собственность бесплатно,
а также единовременных денежных выплат
на приобретение или строительство жилых помещений
(с изменениями от 3 июня, 24 октября 2016 г.)

                                Начальнику Главного управления социальной

                                защиты населения Курганской области

                                В.Д. Деминой

                                от гражданина (ки) ______________________

                                _________________________________________

                                проживающего (ей) по адресу: ____________

                                _________________________________________

                                контактные телефоны:

                                _________________________________________

                                электронный адрес:

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Я _______________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., категория, воинское звание)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт _______________________, выданный _______________________________

"___" ___________________ г., и членам моей семьи:

супруга (супруг) ________________________________________________________

                                  (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт _______________________, выданный _______________________________

"___" ___________________ г., проживает по адресу: ______________________

_________________________________________________________________________

дети:

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _______________________, выданный ____

____________________________________________ "___" ___________________ г.

проживает по адресу: ________________________ - _________________________

_________________________________ - _____________________________________

дети:

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _______________________, выданный ____

____________________________________________ "___" ___________________ г.

проживает по адресу: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

дети:

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _______________________, выданный ____

____________________________________________ "___" ___________________ г.

проживает по адресу: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О., степень родства, дата рождения

паспорт _______________________, выданный _______________________________

"___" ___________________ г.

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт _______________________, выданный _______________________________

"___" ___________________ г.

     Состою на учете нуждающихся в жилом помещении с "___" ___________ г.

в органе местного самоуправления ________________________________________

                                     (орган местного самоуправления,

                                    принявший решение о постановке на

_________________________________________________________________________

             учет в качестве нуждающегося в жилом помещении)

     Избираю следующую форму обеспечения жилым помещением:

предоставление жилого помещения в собственность бесплатно;

предоставление жилого помещения по договору социального найма;

предоставление   единовременной   денежной выплаты на   приобретение  или

строительство жилого помещения __________________________________________

                                           (нужное подчеркнуть)

     В   настоящее   время  я  и  члены  моей   семьи   жилых   помещений

для постоянного  проживания    на   территории    Российской    Федерации

не имеем (имеем).

(ненужное зачеркнуть)

Жилое помещение ________________________________________________________,

                                 (общая площадь и адрес)

занимаемое на основании _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (права собственности, по договору социального найма - указать

    нужное, дата и реквизиты договора социального найма, документа,

                   подтверждающего право собственности)

имею намерение в дальнейшем _____________________________________________

                              оставить за собой и членами моей семьи,

_________________________________________________________________________

                освободить и сдать государственным органам

                    (органам местного самоуправления),

_________________________________________________________________________

      предоставившим это жилое помещение, безвозмездно передать в

                      государственную собственность

_________________________________________________________________________

                      субъекта Российской Федерации,

              муниципальную собственность - указать нужное)

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

Даю согласие на обработку моих персональных данных

                      Подпись заявителя _________________________________

                                              (инициалы, фамилия)

                                               "___" ____________ 20__ г.