Приложение 8. Направление на обеспечение гражданина протезно-ортопедическими изделиями

Приложение 8
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по обеспечению
протезно-ортопедическими изделиями отдельных
категорий граждан в Курганской области

                                     Направление

            на обеспечение гражданина протезно-ортопедическими изделиями

N ____ от __________ 20__ г.

Гр. ____________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

дата рождения __________________________________________________________,

                              (число, месяц, год рождения)

адрес регистрации ______________________________________________________,

                    (район, город, населенный пункт, улица, номер дома,

                                   номер квартиры направляемого)

направляется в __________________________________________________________

                     (наименование специализированной организации)

для обеспечения _________________________________________________________

                     (наименование протезно-ортопедического изделия)

Направление выдано на основании заявления гр. ___________________________

от "__" ________ 20__ г. N ___.

Основание: решение (распоряжение) об обеспечении  протезно-ортопедическим

изделием от "__" _________ 20__ г. N ___.

Направление действительно до "__" _________ 20__ г.[1]

[1] Указывается в пределах срока действия    государственного   контракта

(договора), заключенного со специализированной организацией.

Начальник Главного управления ___________________________________________

                                    (подпись, фамилия, имя, отчество)

М.П.