Приложение 4. Заявление об обеспечении протезно-ортопедическим изделием

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по обеспечению
протезно-ортопедическими изделиями отдельных
категорий граждан в Курганской области

                                   В Главное управление социальной защиты

                                   населения Курганской области от

                                   _____________________________________,

                                          (Ф.И.О. заявителя или его

                                           представителя полностью)

                                   проживающего по адресу:

                                   ______________________________________

                                   улица ______ дом N __ корпус __ кв. __

                                   контактный телефон ___________________

                                   электронный адрес ____________________

                                   паспорт (свидетельство): серия __ N __

                                   выдан (кем, когда) ___________________

                                   ______________________________________

                                   дата рождения ________________________

                                   ______________________________________

                                     (реквизиты документа, на основании

                                    которого доверенное лицо представляет

                                              интересы гражданина)

                               Заявление

            об обеспечении протезно-ортопедическим изделием

     Прошу обеспечить ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (указываются протезно-ортопедические изделия)

Ф.И.О. Гражданина ______________________________________________________,

Дата рождения "___" _____________ ____ года,

паспорт (свидетельство о рождении), серия ___________ N ________________,

выдан __________________________________________________________________,

                            (дата выдачи, кем выдан)

Адрес проживания _______________________________________________________.

К заявлению прилагаю документы:

1) _____________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _____________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

"___" _____________ 20 _____ г. _________________ _______________________

                                    (подпись)      (расшифровка подписи)

     Уведомление    о    предоставлении    (отказе    в   предоставлении)

государственной услуги прошу ____________________________________________

                               (направить по почте, по электронной почте)

_________________________________________________________________________

                                  расписка

Документы в количестве _________ шт. принял, проверил

специалист ____________________________

Дата приема заявления "____" __________________ 20___года

Регистрационный N ____________

Телефон _____________________