Приложение 2. Положение об организации оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения на территории Курганской области

Приложение 2
к приказу Департамента здравоохранения Курганской области
от 21 апреля 2014 г. N 471
"Об организации оказания медицинской помощи
больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями
на территории Курганской области"

Положение
об организации оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения на территории Курганской области

Положение об организации оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения на территории Курганской области (далее - Положение) устанавливает правила и этапы оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения в медицинских организациях Курганской области.

Для целей настоящего Положения к инсультам относят острые нарушения мозгового кровообращения (далее - ОНМК), характеризующиеся внезапным (в течение минут, реже часов) появлением очаговой неврологической и (или) общемозговой симптоматики, сохраняющейся более 24 часов или приводящей к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения и транзиторные ишемические атаки (далее - ТИА).

Этапы
организации оказания медицинской помощи больным с ОНМК

Этап I. Догоспитальный
1.1. Первый контакт медицинского работника с больным ОНМК (врач-терапевт участковый, в поликлинике или на дому, фельдшер ФАП, врач (фельдшер) скорой медицинской помощи)
Клинические проявления	Мероприятия
Острая очаговая неврологическая и (или) общемозговая симптоматика: нарушение сознания, речи, глотания, функции конечностей по типу парезов или параличей	1. Сбор жалоб, анамнеза заболевания (уточнение времени появления симптомов).
	2. Осмотр больного с оценкой общего состояния, измерение артериального давления, пульса, температуры, частоты дыхательных движений, оценка неврологического дефицита (нарушение сознания, речи, глотания, функции конечностей по типу парезов или параличей). Для бригады скорой медицинской помощи: регистрация электрокардиограммы, определение уровня сахара крови - глюкометром.
	3. Вызов бригады скорой медицинской помощи (для фельдшера ФАПа, участкового фельдшера и врача).
	4. Приступить к оказанию медицинской помощи.
1.2. Транспортировка больного ОНМК (врач (фельдшер) скорой медицинской помощи) (в соответствии со схемой маршрутизации п. 1.3)
Оснащение машины скорой медицинской помощи: портативный электрокардиограф, набор для проведения сердечно-легочной реанимации, включая аппарат для проведения ручной ИВЛ, оборудование для инфузионной терапии (инфузионный блок, сумка с инфузионными растворами, линеомат, система для внутривенной инфузии); набор для установки в/в катетера, система мобильной связи, вакуумный аспиратор, кислород.
Во время транспортировки	1. Врач (фельдшер) бригады скорой медицинской помощи перед транспортировкой должен информировать по телефону медицинскую организацию согласно схемы маршрутизации о транспортировке больного с ОНМК.
	РСЦ (ГБУ "КОКБ"): - неврологическое отделение для больных ОНМК 8 (3522) 463942 - приемное отделение 8 (3522) 46-23-45; ПСО ГБУ "КБСМП": - неврологическое отделение для больных ОНМК 8 (3522) 4624-30 - приемное отделение 8 (3522) 46-32-72; ПСО ГБУ "ШБСМП": - неврологическое отделение для больных ОНМК 8 (35253) 5-00-85 - приемное отделение 8 (35253) 5-38-81.
	2. Мониторинг показателей гемодинамики (контроль артериального давления, частота сердечных сокращений, частота дыхательных движений).
	3. Продолжить начатую терапию и проведение симптоматической терапии.
1.3. Маршрутизация больных с ОНМК на госпитализацию
Территория	Медицинские организации
1.3.1. г. Курган	РСЦ ГБУ "КОКБ" в среду в неврологическое отделение для больных ОНМК, круглосуточно; ПСО ГБУ "Курганская БСМП", круглосуточно понедельник, вторник, четверг, пятница, суббота, воскресенье;
1.3.2. г. Шадринск	ПСО ГБУ "Шадринская БСМП". ежедневно, круглосуточно
1.3.3. Районы: Белозерский, Кетовский, Варгашинский, Юргамышский, Каргапольский (с. Красный октябрь, с. Чаши, д. Рыбное, д. Рощино, д. Заря, д. Деулино, д. Салтосарайка, д. Локти, д. Иковское, д. Никольское, д. Иткуль, с. Житниковское, д. Тукманное, д. Чемякина, д. Пустуева, д. Савина, д. Мамоново, с. Брылино, д. Северная, с. Б. Банникова, п. Сосновка, д. Твердыш, д. Шадринка):	РСЦ ГБУ "КОКБ" в неврологическое отделение для больных ОНМК, ежедневно, круглосуточно
1.3.4. Районы: Альменевский, Макушинский, Мокроусовский, Петуховский, Сафакулевский, Целинный, Частоозерский, Шумихинский, Щучанский	Центральная районная больница по месту обращения
1.3.5. Районы: Притобольный Звериноголовский, Куртамышский, Лебяжьевский, Мишкинский, Половинский	ПСО ГБУ "Курганская БСМП", ежедневно, круглосуточно
1.3.6. Районы: Далматовский, Катайский, Шадринский, Шатровский Каргапольский (ст. Каргаполье, д. Заречье, д. Бакланка, д. Жарникова, с. Окуневское д. Скоробогатова, д. Суханова, д. Луговая, д. Чапаева, д. Черепанова, п. Дачный, с. Вяткино, д. Воронова, д. Шахматова, д. Володина, д. Малышева, д. Мурзина, д. Бахарева, д. Липнягова, д. Усть-Миасс, д. Нечунаева, д. Мишагина, д. Ташкова, д. Колмогорова, с. Осиновское, с. Долговское, с. Журавлево, д, Жилина, с. Зауральское, п. Майский, д. Соколова, отд. Комсомольское, д. Ударник, д. Шуткино, с. Тагильское, с. Заозерное, п. Ключи)	ПСО ГБУ "Шадринская БСМП", ежедневно, круглосуточно
Этап II. Госпитальный
Приемное отделение	Мероприятия
2.1.1 До поступления в приемное отделение	Диспетчер приемного отделения, получив информацию о транспортировке больного с ОНМК: 1. Информирует дежурного врача медицинской организации. 2. Вызывает дежурного врача-невролога (терапевта), дежурного лаборанта, дежурного рентген-лаборанта.
Во время нахождения в приемном отделении (20 мин.)	3. Дежурный врач осуществляет: - сбор жалоб и анамнеза, уточнение срока от начала заболевания; - визуальный осмотр больного с оценкой общетерапевтического и неврологического статуса; - оценку тяжести состояния (уровень сознания, артериальное давление, пульс, частота дыхательных движений, температура тела); - оценку объема терапии на догоспитальном этапе; - продолжает симптоматическую терапию; - регистрацию ЭКГ; - обзорную рентгенографию органов грудной клетки; - общий анализ крови, сахар крови, общий анализ мочи, ПТИ, тромбоциты крови (время для проведение исследований не более 20 мин), результат исследований немедленно передается дежурному врачу.
2.1.2. ЦРБ, дежурный врач терапевт (невролог)	- госпитализация в терапевтическое отделение (или неврологическое отделение), в палату интенсивной терапии; - проведение лечебных мероприятий; - консультация через диспетчера ГКУ "КОЦМК" (телефон 8 (3522) 63-26-53, 65-38-74), врача-невролога ПСО или РСЦ согласно схеме маршрутизации, по параллельной связи с врачом анестезиологом-реаниматологом ГКУ "КОЦМК", при необходимости врача-нейрохирурга ГКУ "КОЦМК", представив результаты обследования (см. пункт 2.1) - определение тактики ведения пациента, средство для медицинской эвакуации.
Расширенный объем обследования
2.2.1. ПСО ГБУ "Курганская БСМП", ГБУ "Шадринская БСМП"	1. Нейрорентгенологическое обследование: компьютерная томография головного мозга с оценкой результата.
	2. При выявлении внутримозгового кровоизлияния полушарной локализации объёмом более 50,0 мл и мозжечка 30,0 мл или инфаркт мозжечка: - проводится консультация врача-нейрохирурга из РСЦ ГБУ "КОКБ" для решения вопроса об оперативном лечении и переводе в РСЦ.
	3. При выявлении субарахноидального кровоизлияния (среднетяжелом состоянии больного) выполняется каротидная ангиография. - при выявлении аневризмы: - консультация нейрохирурга; - определение показаний для оперативного лечения и перевода в ГБУ "КОКБ".
	4. При ишемическом инсульте госпитализация в ПИТ неврологического отделения.
	5. При достоверном исключении по результатам проведенного обследования у пациента ОНМК, осуществляется перевод больного в медицинскую организацию по месту жительства, с рекомендациями по лечению, транспортом который доставил пациента в ПСО или РСЦ (исключение транспорт ГКУ "КОЦМК").
2.2.2. Приемное отделение РСЦ ГБУ"КОКБ"	1. Нейрорентгенологическое обследование: компьютерная томография головного мозга или магнитнорезонансная томография головного мозга с оценкой результата.
	2. При выявлении: - внутримозгового кровоизлияния полушарной локализации объёмом более 50,0 мл и мозжечка 30,0 мл или инфаркт мозжечка; субарахноидального кровоизлияния (среднетяжелое состояние больного): - выполняется каротидная ангиография. - При наличии аневризмы: - консультация нейрохирурга - госпитализация в нейрохирургическое отделение.
	3. При ишемическом инсульте госпитализация в ПИТ неврологического отделения для больных с ОНМК.
	4. При достоверном исключении по результатам проведенного обследования у пациента ОНМК, осуществляется перевод больного в медицинскую организацию по месту жительства, с рекомендациями по лечению, транспортом который доставил пациента в РСЦ (исключение транспорт ГКУ "КОЦМК")
Мероприятия госпитального этапа ведения больных с ОНМК
Сроки заболевания	Мероприятия
2.3.1 В первые сутки лечения выполняется обследование	- креатинин, мочевина, трансаминазы, белок и фракции, билирубин, осмотр глазного дна; - люмбальная пункция с визуальной оценкой ликвора (при отсутствии противопоказаний в зависимости от локализации инсульта). В течение 40 минут результат исследования ликвора передается дежурному врачу: - проведение лечебных мероприятий в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи больным с ОНМК утвержденными в установленном порядке; Тромболитическая терапия при наличии показаний и отсутствии противопоказаний препаратом Актилизе в дозе 0.9 мг кг веса при сроке развития ишемического инсульта до 3 часов, после проведения KT головного мозга. - заочная консультация больного через диспетчера ГКУ "КОЦМК" (телефон 8 (3522) 65-26-53, 65-38-74) с дежурным врачом-неврологом РСЦ или ПСО, согласно схеме маршрутизации или заведующим неврологическим отделением для больных ОНМК ПСО или РСЦ (в рабочее время); - коррекция лечения и определение дальнейшей тактики ведения больных.
2.3.2 На 5 - 8 сутки лечения после стабилизации состояния больных	Лечащему врачу (врачу - неврологу или врачу - терапевту) терапевтических и неврологических отделений центральных районных больниц), выполнить: - заочная консультация больного через диспетчера ГКУ "КОЦМК" (телефон 8 (3522) 65-26-53, 65-38 - с заведующим неврологическим отделением для больных ОНМК ПСО или РСЦ, согласно схеме маршрутизации; - коррекция лечения и определение дальнейшей тактики ведения больных.
Этап III. Реабилитация
По окончании срока стационарного лечения в отделении, предусмотренного стандартами медицинской помощи при состояниях, отнесенных к ОНМК, дальнейшие тактика ведения и реабилитации больного с ОНМК определяются врачебным консилиумом в составе заведующего отделением, лечащего врача, бригады специалистов, участвовавших в восстановлении нарушенных вследствие ОНМК функций нервной системы, с записью в медицинской карте стационарного больного.
Состояние больного ОНМК	Место реабилитации
3.1.1 пациенты после ОНМК с минимальным двигательным или когнитивным дефицитом, сохранными психическими способностями (полностью себя обслуживают. передвигаются самостоятельно или с дополнительными средствами опоры (не менее 8 баллов по шкале мобильности Ривермид)	Направляются на долечивание и реабилитацию в амбулаторно-поликлинические медицинские организации (поликлиники городские, ЦРБ), врачебно-физкультурный диспансер
3.1.2. пациенты после ОНМК, способные к активному поддержанию вертикального положения и самостоятельному передвижению, самообслуживанию, с уровнем физических, умственных и психических способностей, соответствующих положительным прогнозам восстановления, передвигающихся с дополнительными средствами опоры и активно в коляске (не менее 4 баллов по шкале мобильности Ривермид)	Из ПСО и РСЦ направляются на долечивание и реабилитацию в санаторий "Лесники" ОГУП "Курорты Зауралья"
3.1.3. Пациенты, нуждающиеся в наблюдении специалистов по профилю оказываемой помощи, в проведении высокоинтенсивной реабилитации, а также в посторонней помощи для осуществления самообслуживания, перемещения и общения (в том числе инвалиды, находящиеся на диспансерном наблюдении), при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций	Направляются в плановом порядке в неврологическое отделение реабилитационного центра ГБУ "Кетовская ЦРБ", со дня открытия.
3.1.4. Пациенты после ОНМК со значительными нарушениями двигательных и/или когнитивных, психических функций, передвигающихся только в коляске и требующих помощи при самообслуживании (менее 4 баллов по шкале активности Ривермид);	Направляются в терапевтические или неврологические отделения медицинских организаций по месту жительства
3.1.5. Пациенты после ОНМК со значительными нарушениями двигательных и/или когнитивных, психических функций, самостоятельно не передвигающихся и требующих постоянного ухода (1 балл и меньше по шкале мобильности Ривермид)	Направляются домой под наблюдение медицинского работника по месту жительства или на койки сестринского ухода в специализированные учреждения социальной защиты населения по направлению медицинских организаций по месту жительства
Диспансерное наблюдение
3.2.1. Ответственное лицо по взаимодействию ПСО и РСЦ с территориальными медицинскими организациями	В день выписки (смерти) пациента из отделения, направляет информацию о пациенте по телефону представленному территориальной медицинской организацией*
3.2.2. Ответственное лицо по взаимодействию территориальной медицинской организации с ПСО и РСЦ	Принимает информацию о выписке (смерти) пациента из ПСО или РСЦ передает участковому врачу (фельдшеру) - терапевту, неврологу
3.2.3. Участковый врач (фельдшер) терапевт, невролог территориальной медицинской организации	- в течении первых суток обязан активно посетить выписанного пациента, определить дальнейшую тактику введения и реабилитационную программу совместно с врачом реабилитологом. - в течении первых 6 месяцев после выписки и стационара пациент должен наблюдаться врачом-неврологом: - состояние больного при выписке из стационара средней степени тяжести (наличие назагастрального зонда, мочевого катетера, эпицистостомы, трахеостомы) -1 раз в 7 дней, - при изменении состояния до удовлетворительного частота осмотра 1 раз в месяц; - затем частота наблюдения 1 раз в 6 месяцев в течении 2 лет болезни.

* Используемые сокращения:

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения;

ПИТ - палата интенсивной терапии;

РСЦ ГБУ "КОКБ" - региональный сосудистый центр Государственного бюджетного учреждения "Курганская областная клиническая больница";

ПСО ГБУ "Курганская БСМП" - первичное сосудистое отделение Государственного бюджетного учреждения "Курганская больница скорой медицинской помощи";

ПСО ГБУ "Шадринская БСМП - первичное сосудистое отделение Государственного бюджетного учреждения "Шадринская больница скорой медицинской помощи";

ГКУ "КОЦМК" - Государственное казенное учреждение "Курганский областной Центр медицины катастроф";

ФАП - фельдшерско-акушерский пункт;

ЦРБ - центральная районная больница;

ГБУ - Государственное бюджетное учреждение;

ОГУП - Областное Государственное унитарное предприятие;

Медицинская организация - медицинская организация Курганской области;

Территориальные медицинские организации - медицинские организации Курганской области по месту жительства.