Приложение 3. Заявление о предоставлении социальной выплатуы студентам из малоимущих семей и малоимущим одиноко проживающим студентам

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению социальной выплаты
студентам из малоимущих семей
и малоимущим одиноко проживающим
студентам, обучающимся по очной форме
обучения за счет бюджетных
ассигнований федерального бюджета и
бюджета субъекта Российской Федерации

примерная форма                      Директору Государственного казенного

                                     учреждения "Управление социальной

                                     защиты населения N _____"

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество, заявителя)

                                     ____________________________________

                                     Паспорт серия _________ N __________

                                     ____________________________________

                                          (кем выдан, дата выдачи)

                                     Место жительства ___________________

                                     ____________________________________

                                     Телефон ____________________________

                                     Адрес электронной почты ____________

                                     СНИЛС ______________________________

                                     Дата рождения ______________________

                             Заявление

     Прошу  предоставить  мне  социальную выплату студентам из малоимущих

семей  и  малоимущим  одиноко проживающим студентам, обучающимся по очной

форме  обучения  за  счет  бюджетных  ассигнований федерального бюджета и

бюджета субъекта Российской Федерации (далее - социальная выплата).

     Социальная выплата ранее __________________________________________.

                                (предоставлялась, не предоставлялась)

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указывается полностью)	Дата рождения члена семьи	Степень родства	СНИЛС	Доходы семьи за последние 3 месяца
1.
2.
3.
4.
5.

     Доходы моей семьи за период с _________________ по _________________

составляют _______________ руб. ____ коп.

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  ответственности  за представление недостоверных

сведений.

                                                   ______________________

                                                     (подпись заявителя)

     С    порядком  учета    дохода   и   расчета   среднедушевого дохода

ознакомлен (а).

     К настоящему заявлению прилагаю:

     1)  справку, подтверждающую обучение по очной форме обучения за счет

бюджетных    ассигнований    федерального   бюджета  и  бюджета  субъекта

Российской Федерации, - _______ шт.;

     2)  документы,  подтверждающие  доход семьи или одиноко проживающего

студента    за    последние    три  месяца  перед  месяцем  обращения  за

предоставлением социальной выплаты, - _______ шт.

     Сведения о законном представителе (доверенном лице) ________________

                                                 (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

  адрес места жительства, сведения о документе, удостоверяющем личность

_________________________________________________________________________

законного представителя (доверенного лица) (наименование, серия и номер,

                          кем когда выдан)

     Социальную выплату прошу выплачивать мне через кредитную организацию

_____________________________ на лицевой счет N ________________________.

     Уведомление о предоставлении социальной выплаты прошу направить

_________________________________________________________________________

                    (по почте, по электронной почте)

     В  связи  с  моим  обращением  в  ГКУ  "Управление социальной защиты

населения N ____"  для  предоставления социальной выплаты даю согласие на

обработку  моих  персональных  данных в ГКУ "Управление социальной защиты

населения N ____"  в  целях  и  объеме,  необходимых  для  предоставления

социальной выплаты.

"___" _______________ 20__г.                   __________________________

                                                   (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: ___________ г. N ___ ________________________

                                                  (подпись, фамилия, имя,

                                                    отчество, должность

                                                        специалиста,

                                                    зарегистрировавшего

                                                         заявление)

_________________________________________________________________________

                              Расписка

Документы в количестве ___ шт. принял, проверил специалист ______________

Дата приема заявления "___" ______________ 20___ г.

Регистрационный N _______________

Телефон ________________________