Приложение 5. Заявление о выдаче удостоверения лицу, подвергшемуся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

Приложение 5
к Административному регламенту предоставления
Главным управлением социальной защиты населения
Курганской области государственной услуги по
оформлению и выдаче удостоверений гражданам,
подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии
в 1957 году на производственном объединении "Маяк"
и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

Рекомендуемая форма

                                           Начальнику Главного управления

                                              социальной защиты населения

                                                       Курганской области

                                                                 (Ф.И.О.)

                                       __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       проживающего(ей) по адресу: ______

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                             (полный почтовый адрес

                                             постоянной регистрации)

                              заявление

     Прошу  выдать  мне удостоверение как лицу, подвергшемуся воздействию

радиации  вследствие  аварии  в 1957 году на производственном объединении

"Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча.

     Прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

"__" __________________ 20__ г.                   _______________________

                                                         (подпись)