Приложение 5. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Главного управления социальной защиты населения Курганской области от 25 февраля 2016 г. N 82 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к Административному регламенту предоставления Главным
управлением социальной защиты населения Курганской
области государственной услуги по оформлению и выдаче
справок единого образца серии "К", "КД" гражданам
Российской Федерации, подвергшимся воздействию
радиации вследствие аварии в 1957 году на
производственном объединении "Маяк" и сбросов
радиоактивных отходов в реку Теча
(с изменениями от 25 февраля 2016 г.)

                                                    Рекомендованная форма

                                           Начальнику Главного управления

                                              социальной защиты населения

                                                       Курганской области

                                                             Деминой В.Д.

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                        проживающего (ей) по адресу:_____

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                            (полный почтовый адрес

                                             постоянной регистрации)

                               Заявление

     Прошу выдать мне справку серии "К", "КД", как_______________________

_________________________________________________________________________

                           (указать категорию)

в    соответствии     с Федеральным законом от 26.11.1998 г. N 175-ФЗ  "О

социальной  защите граждан Российской Федерации, подвергшихся воздействию

радиации    вследствие    аварии на производственном объединении "Маяк" и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча".

     Прилагаю документы:

     1._______________________

     2._______________________

     3._______________________

     4._______________________

     "___"_________ 20___ г.                             ________________

           (дата)                                             (подпись)