Приложение 4. Заявление о выплате компенсации страховой премии

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 1 февраля 2019 г. - Приказ Главного управления социальной защиты населения Курганской области от 25 января 2019 г. N 38

См. предыдущую редакцию

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
Главным управлением социальной защиты населения
Курганской области государственной услуги
по выплате инвалидам (в том числе детям-инвалидам),
имеющим транспортные средства в соответствии
с медицинскими показаниями, или их законным
представителям компенсации уплаченной ими страховой
премии по договору обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств

(с изменениями от 25 января 2019 г.)

                                      В Главное управление социальной

                                      защиты населения Курганской области

                                      от ________________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                      документ, удостоверяющий личность

                                      _______________ серия _____ N _____

                                      (вид документа)

                                      ___________________________________

                                            (кем выдан, дата выдачи)

                                      СНИЛС _____________________________

                                      Законный представитель инвалида

                                      (ребенка-инвалида)

                                      ___________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество инвалида,

                                              ребенка-инвалида)

                                      дата рождения "__" ________________

                                      документ, удостоверяющий личность

                                      (свидетельство   о   рождении - для

                                      ребенка-инвалида)

                                      _______________ серия _____ N _____

                                      (вид документа)

                                      ___________________________________

                                            (кем выдан, дата выдачи)

                                      СНИЛС _____________________________

                                      Место жительства __________________

                                      ___________________________________

                                      Телефон ___________________________

            Заявление о выплате компенсации страховой премии

                             (примерная форма)

     Прошу  выплатить  компенсацию  в  размере  50%  от   уплаченной мною

страховой  премии  по  договору  обязательного  страхования   гражданской

ответственности владельцев  транспортных  средств  (далее  -  компенсация

страховой премии) в соответствии с Федеральным Законом от 25.04.2002 года

N 40 "Об обязательном страховании гражданской ответственности  владельцев

транспортных средств". К заявлению прилагаю:

N п.п.	Наименование документа	Количество
1.	Копия документа, удостоверяющего личность заявителя, законного представителя
2.	Копия документа инвалида, ребенка-инвалида (если обращается законный представитель)
3.	Копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности
4.	Копия индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида, ребенка-инвалида
5.	Копия паспорта транспортного средства
6.	Копия страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств
7.	Копия квитанции об уплате страховой премии по договору обязательного страхования владельцев транспортных средств
8	Копия доверенности (если обращается представитель-доверенное лицо)

     Прошу перечислить компенсацию страховой премии:

на счет N ___________________ в _________________________________________

                                   (наименование кредитного учреждения)

     Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу  направить

по почте, по электронной почте _____________________ (нужное подчеркнуть)

                                  (указать адрес)

     Сведения о представителе (доверенном лице):

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О., адрес, данные паспорта, наименование, номер и серия документа,

_________________________________________________________________________

    подтверждающие его полномочия, сведения об организации, выдавшей

                               документ)

"__" _________ 20__ г.                ___________________________________

                                              (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "__" _________ 20__ г. N ______

____________________________/____________________________/

    (подпись специалиста)       (расшифровка подписи)

--------------------------------расписка---------------------------------

Документы в количестве _ шт. принял, проверил специалист ________________

                                                      (фамилия, инициалы)

Дата приема заявления "__" ______________ 20__ года

Регистрационный N _________________

Телефон _____________________