Приложение 4. Заявление об установлении ежегодной денежной выплаты

Приложение 4
к Административному регламенту по
осуществлению ежегодной денежной
выплаты лицам, награжденным
нагрудным знаком "Почетный донор
России"

                                    В Государственное казенное учреждение

                                    "Управление социальной защиты

                                    населения N_________"

                                    от __________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                                    _____________________________________

                                    Документ, удостоверяющий личность

                                    _____________ серия _____ N _________

                                    (вид документа)

                                    _____________________________________

                                              (кем выдан, дата выдачи)

                                    _____________________________________

                                    Телефон _____________________________

                                    Адрес электронной почты _____________

                                    СНИЛС _______________________________

                       Заявление

        об установлении ежегодной денежной выплаты

                 (примерная форма)

     В соответствии с Федеральным законом от 20 июля 2012 г. N 125-ФЗ  "О

донорстве крови и ее компонентов" прошу установить мне ежегодную денежную

выплату как лицу, награжденному нагрудным знаком "Почетный донор России",

"Почетный донор СССР" (нужное подчеркнуть)

     К настоящему заявлению прилагаю удостоверение утвержденного образца

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (вид удостоверения, серия, N, кем выдан, дата выдачи)

     Сведения о месте жительства, месте пребывания:______________________

_________________________________________________________________

      (почтовый индекс, область, район, населенный пункт, улица,

            номер дома, корпуса, квартиры)

     Сведения о месте фактического проживания ___________________________

_________________________________________________________________

      (почтовый индекс, область, район, населенный пункт, улица,

     Сведения о законном представителе (доверенном лице): _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., адрес, данные паспорта, наименование, номер и серия документа,

            подтверждающие его полномочия, сведения

           об организации, выдавшей документ)

     Способ получения ежегодной  денежной  выплаты:  почтовым  переводом,

перечислением на личный счет заявителя, открытый в кредитной  организации

(нужное подчеркнуть).

     Сведения о реквизитах для почтового перечисления:

_________________________________________________________________

          (адрес, по которому отправить почтовый перевод)

Сведения о реквизитах счета кредитного учреждения:

_________________________________________________________________

                 (наименование кредитной организации)

БИК _______________________________ ИНН _________________________________

личный счет заявителя ___________________________________________________

     В связи с моим  обращением  в  Государственное  казенное  учреждение

"Управление  социальной  защиты  населения   N___"   для     назначения и

предоставления ежегодной денежной выплаты даю согласие на обработку  моих

персональных данных в  Государственное  казенное  учреждение  "Управление

социальной защиты населения N___"  в  целях  и  объеме,   необходимых для

назначения и предоставления ежегодной денежной выплаты.

"___" _______________ 20__ г. ___________________________________________

                                   (подпись заявителя, представителя)

Заявление

зарегистрировано: ________ г. N ___ _____________________________________

                                  (подпись, Ф.И.О., должность специалиста

                            учреждения, зарегистрировавшего заявление)

------------------------ Расписка ---------------------------------------

Документы в количестве ______ шт. принял, проверил специалист

__________________________ (тел. _____________).

Дата приема документов "____" __________ 20__г. Регистрационный N _______