Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидий некоммерческим организациям, оказывающим услуги в сфере пропаганды здорового образа жизни и здоровьесберегающего поведения, на реализацию мероприятий по профилактике инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), в Курганской области

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 1 с 12 марта 2018 г. - Постановление Правительства Курганской области от 28 февраля 2018 г. N 41

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий некоммерческим
организациям, оказывающим услуги в сфере пропаганды
здорового образа жизни и здоровьесберегающего
поведения, на реализацию мероприятий по профилактике
инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита
человека (ВИЧ-инфекции), в Курганской области

                                   Директору Департамента здравоохранения

                                   Курганской области

                                   ______________________________________

                                   Ф.И.О. руководителя уполномоченного

                                   органа исполнительной власти

                                   Курганской области в сфере

                                   здравоохранения

                                   от ___________________________________

                                   Ф.И.О. руководителя некоммерческой

                                   организации, наименование должности

                                   ______________________________________

                                   Наименование некоммерческой организации

                                   ______________________________________

                                   контактный телефон/факс ______________

                                   e-mail: ______________________________

                                  Заявление

о предоставлении субсидий некоммерческим организациям, оказывающим услуги

    в сфере пропаганды здорового образа жизни и здоровьесберегающего

поведения, на реализацию мероприятий по профилактике инфекции, вызываемой

    вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), в Курганской области

     Просим    предоставить    субсидию    на реализацию   мероприятий по

профилактике   инфекции,    вызываемой вирусом    иммунодефицита человека

(ВИЧ-инфекции).

     Субсидию просим перечислить на счет N _____________________________,

открытый в ______________________________________________________________

                              (указать наименование банка)

корреспондентский счет банка ____________________________________________

ИНН/КПП банка ___________________________________________________________

О себе сообщаем следующие сведения:
1. Полное наименование
2. Юридический адрес
3. Фактическое местонахождение
4. ОГРН
5. ИНН
6. КПП
7. ОКТМО
8. ОКАТО
9. Официальный сайт (при наличии)

     Уведомление о принятом  решении просим направить    (нужное отметить

знаком-V):

     электронной почтой _____________

     на бумажном носителе _____________

     К заявлению прилагаем следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество
		экземпляров	листов
1.
2.
3.

     Итого приложения на ___ листах.

     Достоверность  и  полноту  представленных  сведений,  содержащихся в

настоящем  заявлении  и  прилагаемых  к  нему документах, необходимых для

принятия решения о предоставлении субсидии, подтверждаем.

     Подтверждаем  отсутствие  наложенного  ареста  на денежные средства,

находящиеся  на расчетном счете, на который будет перечисляться субсидия,

и  что  организация не находится в процессе реорганизации, ликвидации или

банкротства  в  соответствии  с  действующим законодательством Российской

Федерации.

     Об  ответственности  за  предоставление  неполных  и  (или) заведомо

недостоверных сведений и документов предупреждены.

     С    проверкой    Департамента  здравоохранения  Курганской  области

подлинности    представленных    документов,    полноты  и  достоверности

содержащихся в них сведений согласны.

_________________________________________________________________________

__________________________________________     "__" _____________ 20__ г.

 (Ф.И.О., подпись, печать (при наличии))     (дата составления заявления)

N ___________________________

     рег. номер заявления

                         /----------------------------------------------\

                         |               Принял документы               |

                         |----------------------------------------------|

                         |        Дата        |   Подпись специалиста   |

                         |--------------------+-------------------------|

                         |                    |                         |

                         \----------------------------------------------/

_________________________________________________________________________

     Расписка-уведомление

Заявление и документы поставщика услуг

_________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления

_________________________________________________________________________

Документы в количестве ______ штук на __________ листах принял:

Дата ________ Ф.И.О. специалиста _______ подпись специалиста ____________