Приложение 1. Заявление на выдачу социальной транспортной карты (активации банковской карты платёжной системы МИР используемой в качестве социальной транспортной карты)

Приложение 1
к Положению "О персональных бесконтактных микропроцессорных
пластиковых картах для обеспечения безналичной оплаты
льготного проезда на муниципальных маршрутах регулярных
перевозок пассажиров на территории города Кургана"

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

   на выдачу социальной транспортной карты (активации банковской карты

        платёжной системы МИР используемой в качестве социальной

                          транспортной карты).

                                                 БЛАНК N ________________

Я, _____________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество прописью и полностью)

(далее - Пользователь)  прошу   МКУ "Транспортное    управление" (далее -

Оператор) выдать: социальную транспортную карту (далее - СТК),

зарегистрировать банковскую карту платёжной  системы МИР   (далее - карта

                     (нужное подчеркнуть)

МИР), подключенную к автоматизированной системе оплаты льготного  проезда

на пассажирском      транспорте    общего    пользования города Кургана и

зарегистрировать меня в единой     базе данных     реестра     социальных

транспортных карт (далее - РСТК)     как      пользователя     услугой по

предоставлению льготного проезда на муниципальных    маршрутах регулярных

перевозок пассажиров на территории города Кургана.

     В  соответствии  с  Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных",  я даю согласие Оператору на проверку и обработку,

включая    сбор,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу  третьим лицам, если это необходимо для в случаях, установленных

нормативными    документами  вышестоящих  органов  и  законодательством),

обезличивание,  блокирование,  уничтожение персональных данных, указанных

в  настоящей  анкете,  с  использованием  средств автоматизации и/или без

использования  таких  средств,  в  том  числе  на  информационный обмен с

органами  исполнительной  власти  города Кургана для предоставления льгот

по  оплате проезда на пассажирском транспорте. Кроме этого, я подтверждаю

свое  согласие  на  передачу  информации в электронной форме заявления (в

том  числе  персональных  данных) в защищенном виде с помощью протоколов,

описанных  в RFC 2246, по открытым каналам связи сети Интернет. Указанные

мною  персональные  данные  предоставляются в целях выдачи и обслуживания

СТК,    карты    МИР  и  размещенных  на  ней  электронных  приложений  в

информационных    системах  обработки  персональных  данных  организаций,

занимающихся  обслуживанием  СТК,  карт  МИР.  Я  даю  согласие (в случае

необходимости)  на  нанесение  персональных  данных Пользователя карты, а

именно:  фотографии,  фамилии,  имени,  отчества,  даты  рождения, номера

страхового    свидетельства   обязательного  пенсионного  страхования  на

поверхность  СТК.  Согласие предоставляется с даты заполнения заявления и

действует  в  течение  срока  хранения  персональных данных Пользователя,

установленного    Оператором.    По  истечении  срока  хранения  или  при

поступлении    Оператору   заявления  от  Пользователя,  касающегося  его

персональных  данных (в соответствии с п. 7 ст. 14 ФЗ N 152 от 27.07.2006

г.)  согласие  может  быть  отозвано.  Достоверность  указанных  сведений

подтверждаю.  Мне  известно,  что  заведомо ложные сведения, сообщенные о

себе  или  пользователе  льготной  транспортной  карты в заявлении, могут

повлечь отказ в отношении меня в оформлении льготной транспортной карты.

                ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ПОЛЬЗОВАТЕЛЯ КАРТЫ

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год) _______________________ Пол: __________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

Серия N _________________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): _________________

Адрес места прописки (город, улица, дом, квартира): _____________________

Фамилия, имя, отчество представителя: ___________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Наименование льготы (выдача СТК или регистрация карты МИР): _____________

_________________________________________________________________________

     Условия   договора  поручения  между  Пользователем  и  организацией

занимающейся  обслуживанием  СТК,  карты  МИР, размещенные на официальном

сайте  этой  организации,  а также на официальном сайте МКУ "Транспортное

управление"  (mutu-kgn.ru) принимаю и обязуюсь их соблюдать. О готовности

СТК  (активации  карты  МИР)  прошу  проинформировать меня по контактному

телефону   или  на  электронную  почту.  Я  предупрежден  (а),  что  если

оформленная  на  меня  СТК будет уличена в мошеннических действиях либо в

нарушении    правил    пользования    СТК,  то  организация  занимающейся

обслуживанием   СТК,  карты  МИР  имеет  право  в  одностороннем  порядке

произвести блокировку СТК и регистрации карты МИР.

     Дата заполнения: ____________________

     Подпись заявителя (представителя): ___________/____________________/

     Пункт выдачи: ______________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

     Отрывной талон заявления N ___ на выдачу СТК (регистрации карты МИР)

     Вы оформили заявление на получение СТК (регистрации карты МИР).

     Справки по тел. _________________

     Специалист: _____________________