Приложение 2. Заявление на выдачу транспортной карты школьника

Приложение 2
к Положению "О персональных бесконтактных микропроцессорных
пластиковых картах для обеспечения безналичной оплаты
льготного проезда на муниципальных маршрутах регулярных
перевозок пассажиров на территории города Кургана"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             на выдачу транспортной карты школьника

                                                        БЛАНК N _________

Я, _____________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество законного представителя заявителя

                          прописью и полностью)

являясь представителем __________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество заявителя прописью и

                                           полностью)

(далее - Пользователь)   прошу  МКУ  "Транспортное  управление"  (далее -

Оператор)    выдать:  транспортную     карту  школьника  (далее  -  ТКШ),

подключенную к автоматизированной  системе  оплаты  льготного  проезда на

пассажирском    транспорте  общего  пользования    города    Кургана    и

зарегистрировать    меня    в единой  базе  данных  реестра    социальных

транспортных    карт     (далее - РСТК) как    пользователя   услугой  по

предоставлению  льготного  проезда  на муниципальных маршрутах регулярных

перевозок  пассажиров на территории города Кургана.

     В  соответствии  с  Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных",  я даю согласие Оператору на проверку и обработку,

включая    сбор,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу  третьим лицам, если это необходимо для в случаях, установленных

нормативными    документами  вышестоящих  органов  и  законодательством),

обезличивание,  блокирование,  уничтожение персональных данных, указанных

в  настоящей  анкете,  с  использованием  средств автоматизации и/или без

использования  таких  средств,  в  том  числе  на  информационный обмен с

органами  исполнительной  власти  города Кургана для предоставления льгот

по  оплате проезда на пассажирском транспорте. Кроме этого, я подтверждаю

свое  согласие  на  передачу  информации в электронной форме заявления (в

том  числе  персональных  данных) в защищенном виде с помощью протоколов,

описанных  в RFC 2246, по открытым каналам связи сети Интернет. Указанные

мною  персональные  данные  предоставляются в целях выдачи и обслуживания

ТКШ   и  размещенных  на  ней  электронных  приложений  в  информационных

системах    обработки    персональных  данных  организаций,  занимающихся

обслуживанием  ТКШ.  Я даю согласие (в случае необходимости) на нанесение

персональных  данных  Пользователя  карты, а именно: фотографии, фамилии,

имени,    отчества,    даты  рождения,  номера  страхового  свидетельства

обязательного   пенсионного  страхования  на  поверхность  ТКШ.  Согласие

предоставляется  с  даты заполнения заявления и действует в течение срока

хранения  персональных данных Пользователя, установленного Оператором. По

истечении  срока  хранения  или  при  поступлении  Оператору заявления от

Пользователя,  касающегося его персональных данных (в соответствии с п. 7

ст.  14  ФЗ  N  152  от  27.07.  2006  г.)  согласие может быть отозвано.

Достоверность  указанных сведений подтверждаю. Мне известно, что заведомо

ложные    сведения,    сообщенные    о  себе  или  пользователе  льготной

транспортной  карты  в  заявлении, могут повлечь отказ в отношении меня в

оформлении льготной транспортной карты.

                ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ПОЛЬЗОВАТЕЛЯ КАРТЫ

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год) _______________________ Пол: __________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

Серия N _________________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): _________________

Адрес места прописки (город, улица, дом, квартира): _____________________

Фамилия, имя, отчество представителя: ___________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

     Условия   договора  поручения  между  Пользователем  и  организацией

занимающейся  обслуживанием  ТКШ,  размещенные  на официальном сайте этой

организации,  а  также на официальном сайте МКУ "Транспортное управление"

(mutu-kgn.ru)  принимаю  и  обязуюсь их соблюдать. О готовности ТКШ прошу

проинформировать  меня  по контактному телефону или на электронную почту.

Я  предупрежден  (а),  что  если  оформленная на меня ТКШ будет уличена в

мошеннических  действиях  либо  в  нарушении  правил  пользования ТКШ, то

организация  занимающейся  обслуживанием  ТКШ имеет право в одностороннем

порядке произвести блокировку ТКШ.

     Дата заполнения: ____________________

     Подпись заявителя (представителя): ___________/____________________/

     Пункт выдачи: ______________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

     Отрывной талон заявления N _____ на выдачу ТКШ

     Вы оформили заявление на получение ТКШ.

     Справки по тел. _________________

     Специалист: _____________________