Приложение N 4. Подписной лист о поддержке выдвижения кандидатом

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 6 июня 2021 г. - Закон Курганской области от 26 мая 2021 г. N 67

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к Закону Курганской области
от 31 марта 2003 года N 288
(с изменениями от 30 декабря 2005 г., 1 декабря 2008 г.,
24 ноября 2009 г., 2 декабря 2010 г., 1 ноября 2011 г.,
25 октября 2017 г., 27 мая 2020 г., 26 мая 2021 г.)

                          Подписной лист

Выборы __________________________________________________________________

            (членов иного выборного органа местного самоуправления)

муниципального образования ___________________________ Курганской области

                      (наименование муниципального образования)

                     "__" ______________ 20__ года

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение __________________________

                                       (наименование субъекта выдвижения:

_________________________________________________________________________

     политическая партия, ее региональное отделение, иное структурное

    подразделение политической партии, иное общественное объединение)

кандидатом ______________________________________________________________

              (в члены иного выборного органа местного самоуправления)

муниципального образования ______________________________________________

                              (наименование муниципального образования)

по _____________________________ избирательному округу N ________________

       (наименование округа)

гражданина _____________________________________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество)

родившегося ____________________________________________________________,

                                    (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________,

                         (место работы, службы, род занятий)

проживающего в _________________________________________________________,

            (название населенного пункта, где находится место жительства)

_________________________________________________________________________

               (иные сведения, предусмотренные ст. 17 закона)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства1	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата внесения подписи	Подпись избирате- ля
1
2
3
4
5

Лицо, осуществлявшее сбор подписей: _____________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства \ серия и

 номер паспорта  или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

_________________________________________________________________________

                             (подпись, дата)

Подписной лист заверяю __________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество кандидата)

_________________________________________________________________________

                             (подпись, дата)

1  Адрес   места    жительства может не содержать каких-либо из указанных

в  пункте 4  статьи 2 настоящего закона реквизитов (наименование субъекта

Российской  Федерации,  района,  города, иного населенного пункта, улицы,

номера   дома  и  квартиры)  в  случае,  если  это  не  препятствует  его

однозначному    восприятию    с  учетом  фактических  особенностей  места

жительства.

      Примечание.  Подписной лист изготавливается для заполнения только с

одной  стороны  и  должен  содержать пять строк для проставления подписей

избирателей.

      Если  у  кандидата,  данные которого указываются в подписном листе,

имелась    или  имеется  судимость,  в  подписном  листе  после  отчества

кандидата  указываются  сведения  о  судимости  кандидата.  Если кандидат

является  физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо

кандидатом,  аффилированным  с  выполняющим  функции  иностранного агента

лицом,  в  подписном  листе  после отчества кандидата (в случае наличия у

кандидата  также  имевшейся  или  имеющейся  судимости - после сведений о

судимости)  указываются  сведения о том, что кандидат является физическим

лицом,    выполняющим   функции  иностранного  агента,  либо  кандидатом,

аффилированным  с  выполняющим  функции  иностранного  агента лицом. Если

кандидат  в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом

2  статьи  14 настоящего закона указал свою принадлежность к политической

партии  либо  иному  общественному  объединению  и  свой  статус в данной

политической  партии  либо  данном  общественном объединении, сведения об

этом  указываются  в  подписном  листе  после сведений о месте жительства

кандидата  или  после  сведений  о  судимости  кандидата, а если кандидат

является  физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо

кандидатом,  аффилированным  с  выполняющим  функции  иностранного агента

лицом, - после сведений об этом.