Приложение N 3. Подписной лист о поддержке самовыдвижения кандидатом

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 6 июня 2021 г. - Закон Курганской области от 26 мая 2021 г. N 67

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к Закону Курганской области
от 31 марта 2003 года N 288
(с изменениями от 30 декабря 2005 г., 1 декабря 2008 г.,
24 ноября 2009 г., 2 декабря 2010 г., 1 ноября 2011 г.
25 октября 2017 г., 27 мая 2020 г., 26 мая 2021 г.)

                          Подписной лист

Выборы __________________________________________________________________

            (членов иного выборного органа местного самоуправления)

муниципального образования ___________________________ Курганской области

                      (наименование муниципального образования)

                     "__" ______________ 20__ года

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата

_________________________________________________________________________

          (в члены иного выборного органа местного самоуправления)

муниципального образования ______________________________________________

по _____________________________ избирательному округу N ________________

       (наименование округа)

гражданина _____________________________________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество)

родившегося ____________________________________________________________,

                                    (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________,

                         (место работы, службы, род занятий)

проживающего в _________________________________________________________,

            (название населенного пункта, где находится место жительства)

_________________________________________________________________________

               (иные сведения, предусмотренные ст. 17 закона)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства1	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата внесения подписи	Подпись избирате- ля
1
2
3
4
5

Лицо, осуществлявшее сбор подписей: _____________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства \ серия и

 номер паспорта  или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

_________________________________________________________________________

                             (подпись, дата)

Подписной лист заверяю __________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество кандидата)

_________________________________________________________________________

                             (подпись, дата)

     1  Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных

в  пункте  4 статьи 2 настоящего закона реквизитов (наименование субъекта

Российской  Федерации,  района,  города, иного населенного пункта, улицы,

номера   дома  и  квартиры)  в  случае,  если  это  не  препятствует  его

однозначному    восприятию    с  учетом  фактических  особенностей  места

жительства.

     Примечание.  Подписной лист  изготавливается для заполнения только с

одной  стороны  и  должен  содержать пять строк для проставления подписей

избирателей.

     Если  у  кандидата имелась или имеется судимость,  в подписном листе

после  отчества  кандидата  указываются  сведения  о судимости кандидата.

Если    кандидат    является    физическим   лицом,  выполняющим  функции

иностранного   агента,  либо  кандидатом,  аффилированным  с  выполняющим

функции  иностранного  агента  лицом,  в  подписном  листе после отчества

кандидата  (в  случае  наличия  у кандидата также имевшейся или имеющейся

судимости  -  после сведений о судимости) указываются сведения о том, что

кандидат  является  физическим  лицом,  выполняющим  функции иностранного

агента,    либо    кандидатом,    аффилированным  с  выполняющим  функции

иностранного    агента  лицом.  Если  кандидат  в  заявлении  о  согласии

баллотироваться  в  соответствии  с пунктом 2 статьи 14 настоящего закона

указал    свою    принадлежность    к   политической  партии  либо  иному

общественному  объединению  и  свой  статус  в данной политической партии

либо  данном  общественном  объединении,  сведения  об этом указываются в

подписном  листе  после  сведений  о месте жительства кандидата или после

сведений  о  судимости  кандидата,  а  если  кандидат является физическим

лицом,    выполняющим   функции  иностранного  агента,  либо  кандидатом,

аффилированным  с  выполняющим функции иностранного агента лицом, - после

сведений об этом.