Приложение 2. Разрешение на производство земляных работ

Приложение 2
к Административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
"Подготовка и выдача разрешений
на производство земляных работ в городе
Шадринске", утвержденному постановлением
Администрации города Шадринска
от 15.05.2020 N 784

                      Администрация города Шадринска

  Комитет по строительству и архитектуре Администрации города Шадринска

                                РАЗРЕШЕНИЕ

                   НА ПРОИЗВОДСТВО ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ N _______

Дата выдачи "____" ____________ 20__ г.                       г. Шадринск

Заказчик ________________________________________________________________

         (наименование, адрес, телефон, должность, Ф.И.О. руководителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О. лица, ответственного за производство работ, должность, телефон)

Подрядчик _______________________________________________________________

         (наименование, адрес, телефон, должность, Ф.И.О. руководителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О. лица, ответственного за производство работ, должность, телефон)

Организация, восстанавливающая благоустройство___________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование, адрес, телефон, должность, Ф.И.О. руководителя)

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О. лица, ответственного за производство работ, должность, телефон)

В связи с необходимостью производства работ _____________________________

                                                  (вид работ)

разрешается:

1. Произвести земляные работы на участке общей площадью ___________ кв. м

по адресу: ______________________________________________________________

2. Нарушить следующие элементы благоустройства:

N п/п	Вид элемента благоустройства	Ед. изм.	Объем разрушений
1.	Тротуар
2.	Проезжая часть
3.	Проезжая часть (двор)
4.	Отмостка
5.	Грунтовое покрытие (газон)
6.	Поребрик (бордюр)

Производство     земляных     работ    с   восстановлением    нарушенного

благоустройства разрешено: с ___________________ по _____________________

Восстановить нарушенное благоустройство в срок до "___" _________ 20__ г.

Производство  работ  предполагает  (не предполагает) ограничение движения

транспорта.

Особые  условия  о сроке  производства работ и восстановления нарушенного

благоустройства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

срок засыпки траншеи, котлована _________________________________________

срок восстановления газона ______________________________________________

срок выполнения временного покрытия _____________________________________

срок восстановления асфальтового покрытия _______________________________

срок действия разрешения (производства работ) продлен

до "__" ______ 20 года ____________________ _____________________________

                             (подпись)          (Ф.И.О., должность)

до "__" ______ 20 года ____________________ _____________________________

                             (подпись)          (Ф.И.О., должность)

до "__" ______ 20 года ____________________ _____________________________

                             (подпись)          (Ф.И.О., должность)

Согласования:

1. Организация, ответственная за содержание территории: _________________

___________________________________________________ "__" ________ 20__ г.

(наименование организации, Ф.И.О. руководителя, подпись)

2. Отдел ГИБДД МО МВД России "Шадринский" _______________________________

                                            (Ф.И.О., должность, подпись)

                                               "__" ________ 20__ г.

Руководитель КСиА _____________________/        /________________________

                         (подпись)                           М.П.

Разрешение получил: _____________________________________________________

                       (Ф.И.О. руководителя Заказчика, подпись) М.П.

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О. лица, ответственного за производство работ, подпись)