Приложение 1. Заявление на получение разрешения на производство земляных работ

Приложение 1
к Административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
"Подготовка и выдача разрешений
на производство земляных работ в городе
Шадринске", утвержденному постановлением
Администрации города Шадринска
от 15.05.2020 N 784

                                              В Комитет по  строительству

                                              и архитектуре Администрации

                                              города Шадринска

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

           на получение разрешения на производство земляных работ

1. Заказчик _____________________________________________________________

           (наименование, адрес, телефон, должность, Ф.И.О. руководителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О. лица, ответственного за производство работ, должность, телефон)

2. Подрядчик

_________________________________________________________________________

    (наименование, адрес, телефон, должность, Ф.И.О. руководителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О. лица, ответственного за производство работ, должность, телефон)

3. Организация, восстанавливающая благоустройство

_________________________________________________________________________

   (наименование, адрес, телефон, должность, Ф.И.О. руководителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. лица, ответственного за производство работ, должность, телефон)

4. Место проведения и объемы работ ______________________________________

                                          (адрес и площадь участка)

5. Вид работ ____________________________________________________________

6. Проектная документация _______________________________________________

7. Сроки  производства   земляных и аварийных   работ с   восстановлением

нарушенного благоустройства: ____________________________________________

с ________________________________________ по ___________________________

срок засыпки траншеи, котлована _________________________________________

срок восстановления газона ______________________________________________

срок выполнения временного покрытия _____________________________________

срок восстановления асфальтового покрытия _______________________________

Полное восстановление нарушенного благоустройства гарантирую до _________

Обязуюсь:

-  соблюдать    при    производстве   работ    Правила   благоустройства,

организации  уборки  и  обеспечения  чистоты  и  порядка  на   территории

муниципального  образования  -  город  Шадринск,  утвержденные   решением

Шадринской городской Думы от 26.10.2017 N  262,  строительно-технические,

санитарные и иные правила и нормы;

- выполнить   полное    восстановление  нарушенного   благоустройства   в

установленный срок и в течение 2 лет после выполнения  работ  по  полному

восстановлению  нарушенного  благоустройства,  в  случае  некачественного

восстановления благоустройства,

устранять брак   (просадки на проезжей части  улиц,   тротуарах,  провалы

грунтового  покрытия  и  т.д.)  по   первому   требованию     Комитета по

строительству  и  архитектуре  Админ