Приложение 1. Заявление на получение разрешения на производство земляных работ

Приложение 1
к Административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
"Подготовка и выдача разрешений
на производство земляных работ в городе
Шадринске", утвержденному постановлением
Администрации города Шадринска
от 15.05.2020 N 784

                                              В Комитет по  строительству

                                              и архитектуре Администрации

                                              города Шадринска

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

           на получение разрешения на производство земляных работ

1. Заказчик _____________________________________________________________

           (наименование, адрес, телефон, должность, Ф.И.О. руководителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О. лица, ответственного за производство работ, должность, телефон)

2. Подрядчик

_________________________________________________________________________

    (наименование, адрес, телефон, должность, Ф.И.О. руководителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О. лица, ответственного за производство работ, должность, телефон)

3. Организация, восстанавливающая благоустройство

_________________________________________________________________________

   (наименование, адрес, телефон, должность, Ф.И.О. руководителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. лица, ответственного за производство работ, должность, телефон)

4. Место проведения и объемы работ ______________________________________

                                          (адрес и площадь участка)

5. Вид работ ____________________________________________________________

6. Проектная документация _______________________________________________

7. Сроки  производства   земляных и аварийных   работ с   восстановлением

нарушенного благоустройства: ____________________________________________

с ________________________________________ по ___________________________

срок засыпки траншеи, котлована _________________________________________

срок восстановления газона ______________________________________________

срок выполнения временного покрытия _____________________________________

срок восстановления асфальтового покрытия _______________________________

Полное восстановление нарушенного благоустройства гарантирую до _________

Обязуюсь:

-  соблюдать    при    производстве   работ    Правила   благоустройства,

организации  уборки  и  обеспечения  чистоты  и  порядка  на   территории

муниципального  образования  -  город  Шадринск,  утвержденные   решением

Шадринской городской Думы от 26.10.2017 N  262,  строительно-технические,

санитарные и иные правила и нормы;

- выполнить   полное    восстановление  нарушенного   благоустройства   в

установленный срок и в течение 2 лет после выполнения  работ  по  полному

восстановлению  нарушенного  благоустройства,  в  случае  некачественного

восстановления благоустройства,

устранять брак   (просадки на проезжей части  улиц,   тротуарах,  провалы

грунтового  покрытия  и  т.д.)  по   первому   требованию     Комитета по

строительству  и  архитектуре  Администрации  города  Шадринска.   Объект

обеспечен необходимыми материалами, механизмами, типовыми ограждениями  и

дорожными  знаками   установленного   образца,   утвержденной   проектной

документацией, рабочей силой и финансированием.

       Организации по согласованию для проведения земляных работ

N п/п	Наименование организации	Согласовано/подпись
1.	ОГИБДД МО МВД России "Шадринский"
2.	Муниципальное предприятие муниципального образования - город Шадринск "Водоканал"
3.	Публичное акционерное общество "Курганская генерирующая компания"
4.	Публичное акционерное общество "СУЭНКО"
5.	Акционерное общество "Шадринск межрайгаз"
6.	Шадринская станция электроснабжения РЖД
7.	Публичное акционерное общество "Ростелеком"

         Заказчик:                                   Подрядчик:

_____________________________               _____________________________

 Ф.И.О. руководителя, подпись                Ф.И.О. руководителя, подпись

          М.П.                                           М.П.

ИНН __________________________

Р/с __________________________________

Банк _________________________________

                                           Организация, восстанавливающая

                                                   благоустройство

                                           ______________________________

                                            Ф.И.О. руководителя, подпись

                                                         М.П.