Приложение 4. Заявление о выдаче специального удостоверения единого образца

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления Главным
управлением социальной защиты населения Курганской области
государственной услуги по оформлению и выдаче специальных
удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся
воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

                                                      Рекомендуемая форма

                                           Начальнику Главного управления

                                              социальной защиты населения

                                                       Курганской области

                                                             Деминой В.Д.

                                       __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       проживающего (ей) по адресу:______

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                          (полный почтовый адрес

                                           постоянной регистрации)

                               Заявление

     Прошу  Вас выдать мне специальное удостоверение единого образца, как

гражданину,  подвергшемуся  воздействию радиации вследствие катастрофы на

Чернобыльской АЭС.

     К заявлению прилагаю документы:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     "__"___________ 20__ г.