Приложение 4. Анкета получателя поддержки

Приложение 4
к Порядку предоставления из областного
бюджета субсидии на возмещение части
затрат субъектов малого и среднего
предпринимательства на уплату первого
взноса (аванса) при заключении договора
(договоров) лизинга оборудования

                                  Анкета

                         получателя поддержки

     Анкета   предоставляется   о  результатах  использования  полученной

поддержки в ____ году

              Раздел I. Общие сведения о субъекте малого и среднего

                            предпринимательства

1.	Наименование субъекта малого и среднего предпринимательства (организационно-правовая форма, полное и сокращенное название)
2.	ИНН субъекта малого и среднего предпринимательства
3.	Система налогообложения
4.	Фактический адрес
5.	Телефон, факс, e-mail
6.	Руководитель организации (Ф.И.О., должность, телефон)
7.	Главный бухгалтер (Ф.И.О., телефон)

     Раздел II. Основные финансово-экономические показатели субъекта

                    малого и среднего предпринимательства

N п/п	Наименование показателя	На 1 января года, предшествующего текущему финансовому году
1.	Доход субъекта малого и среднего предпринимательства, полученный от осуществления предпринимательской деятельности1, тыс. руб.
1.1.	за год, предшествующий отчетному
1.2.	за отчетный год
2.	Среднесписочная численность работников субъекта малого и среднего предпринимательства2, чел.
2.1.	на 1 января года, предшествующего отчетному
2.2.	на 1 января отчетного года
3.	Объем налогов и сборов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов), тыс. руб.
3.1.	за год, предшествующий отчетному
3.2.	за отчетный год
4.	Объем страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, на обязательное медицинское страхование, тыс. руб.
4.1.	за год, предшествующий отчетному
4.2.	за отчетный год
5.	Объем инвестиций в основной капитал, тыс. руб.
5.1.	за год, предшествующий отчетному
5.2.	за отчетный год
6.	Средняя заработная плата в расчете на одного работника субъекта малого и среднего предпринимательства3, тыс. руб.
6.1.	за год, предшествующий отчетному
6.2.	за отчетный год
7.	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей), чел.
7.1.	за год, предшествующий отчетному
7.2.	за отчетный год
8.	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)4, тыс. руб.

     1 - доход субъекта малого и среднего предпринимательства, полученный

от  осуществления  предпринимательской   деятельности,     определяется в

порядке, установленном законодательством Российской Федерации о налогах и

сборах,  суммируется  по  всем  осуществляемым   видам     деятельности и

применяется по всем налоговым режимам.

     2  -  среднесписочная  численность  работников  субъекта    малого и

среднего  предпринимательства  за  отчетный  период  определяется   путем

суммирования  среднесписочной  численности  работников  за   все   месяцы

отчетного периода и деления полученной  суммы  на  количество   месяцев в

отчетном  периоде.  Среднесписочная  численность  работников     за месяц

определяется путем суммирования численности работников списочного состава

за каждый календарный день отчетного месяца, т. е. с 1 по 30 или 31  (для

февраля - по 28 или 29) число, включая праздничные (нерабочие) и выходные

дни, и деления полученной  суммы  на  число  календарных  дней  отчетного

месяца.   Средняя   численность   работников   включает   среднесписочную

численность  работников,  среднюю  численность   внешних   совместителей,

среднюю  численность  работников,   выполнявших   работы   по   договорам

гражданско-правового характера с учетом реально отработанного времени.

     3 - среднемесячная номинальная начисленная заработная  плата  одного

работника исчисляется на  основании  сведений,  полученных  от  субъектов

малого и среднего предпринимательства, исходя из фонда  заработной  платы

работников, деленного на  среднесписочную  численность  работников   и на

количество месяцев в периоде.

     4 - отгружено товаров собственного  производства,  выполнено  работ,

оказано услуг собственными силами - включает стоимость  товаров,  которые

произведены субъектом малого и среднего предпринимательства и  фактически

отгружены (переданы) в отчетном периоде на сторону (другим юридическим  и

физическим лицам), включая товары сданные по  акту  заказчика  на  месте,

независимо от того, поступили деньги на счет продавца или нет.

             Раздел III. Информация об оказанной ранее поддержке

N п/п	Форма полу- ченной подде- ржки	Вид полу- ченной подде- ржки	Наименование оказавшего поддержку федерального органа исполнительной власти / органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации / органа местного самоуправления / организации, образующей инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательст- ва	Дата оказа- ния поддер- жки	Срок оказа- ния поддер- жки	Размер получен- ной поддерж- ки1, тыс. руб.	Цель получе- ния поддер- жки
1	2	3	4	5	6	7	8
1.
2.

     1 - заполняется в случае, если в столбце 2 указана финансовая  форма

поддержки.

     Подтверждаю достоверность и полноту сведений, указанных в  настоящем

документе, а также свое согласие на обработку представленных персональных

данных.

________________________ _________________ ______________________________

 наименование должности       подпись           расшифровка подписи

       руководителя            м.п.

                        (при наличии печати)

Гл. бухгалтер            _________________ ______________________________

                              подпись           расшифровка подписи

                               м.п.

                        (при наличии печати)

"__" ______________ 20__ г.