Приложение 1. Заявление на выдачу социальной транспортной карты (активации банковской карты платёжной системы МИР используемой в качестве социальной транспортной карты)

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 9 сентября 2020 г. - Постановление Администрации города Кургана от 9 сентября 2020 г. N 5335

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Положению "О персональных бесконтактных микропроцессорных
пластиковых картах для обеспечения безналичной оплаты
льготного проезда на муниципальных маршрутах регулярных
перевозок пассажиров на территории города Кургана"

(с изменениями от 9 сентября 2020 г.)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

   на выдачу социальной транспортной карты (активации банковской карты

      платёжной системы МИР используемой в качестве социальной

                        транспортной карты)

     Я,_________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество прописью и полностью)

(далее - Пользователь) прошу Департамент  развития  городского  хозяйства

Администрации города Кургана (далее - Оператор) выдать:

социальную транспортную карту (далее - СТК),

зарегистрировать  банковскую  карту  платёжной системы МИР (далее - карта

                      (нужное подчеркнуть)

МИР),   подключенную   к  автоматизированной   системе  оплаты  льготного

проезда на пассажирском транспорте общего пользования  города   Кургана и

зарегистрировать  меня  в   единой   базе   данных   реестра   социальных

транспортных  карт  (далее  -   РСТК)   как   пользователя   услугой   по

предоставлению льготного проезда на  муниципальных  маршрутах  регулярных

перевозок пассажиров на территории города Кургана.

     В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г.  N  152-ФЗ  "О

персональных данных", я даю согласие Оператору на проверку  и  обработку,

включая   сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу третьим лицам, если это необходимо для в случаях,  установленных

нормативными  документами  вышестоящих  органов   и   законодательством),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, указанных в

настоящей  анкете,  с  использованием  средств  автоматизации   и/или без

использования таких средств,  в  том  числе  на  информационный   обмен с

органами исполнительной власти города Кургана для предоставления льгот по

оплате проезда на пассажирском транспорте.  Кроме  этого,  я  подтверждаю

свое согласие на передачу информации в электронной форме заявления (в том

числе персональных  данных)  в  защищенном  виде  с  помощью  протоколов,

описанных в RFC 2246, по открытым каналам связи сети Интернет.  Указанные

мною персональные данные предоставляются в целях  выдачи  и  обслуживания

СТК,  карты  МИР  и  размещенных  на   ней   электронных     приложений в

информационных  системах  обработки  персональных   данных   организаций,

занимающихся обслуживанием СТК,  карт  МИР.  Я  даю  согласие  (в  случае

необходимости) на нанесение персональных  данных  Пользователя   карты, а

именно: фотографии,  фамилии,  имени,  отчества,  даты  рождения,  номера

страхового  свидетельства  обязательного   пенсионного     страхования на

поверхность СТК. Согласие предоставляется с даты заполнения  заявления  и

действует в течение  срока  хранения  персональных  данных  Пользователя,

установленного  Оператором.  По  истечении   срока   хранения   или   при

поступлении  Оператору  заявления  от   Пользователя,     касающегося его

персональных данных (в соответствии с п. 7 ст. 14 ФЗ N 152 от  27.07.2006

г.)  согласие  может  быть  отозвано.  Достоверность  указанных  сведений

подтверждаю. Мне известно, что заведомо  ложные  сведения,   сообщенные о

себе или пользователе льготной  транспортной  карты  в  заявлении,  могут

повлечь отказ в отношении меня в оформлении льготной транспортной карты.

                 ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ПОЛЬЗОВАТЕЛЯ КАРТЫ

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год) _______________________ Пол: __________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

Серия ______________ N __________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): _________________

Адрес места прописки (город, улица, дом, квартира): _____________________

Фамилия, имя, отчество представителя: ___________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Наименование льготы (выдача СТК или регистрация карты МИР): _____________

Номер карты МИР (в случае регистрации карты МИР):________________________

     Условия  договора  поручения  между  Пользователем  и   организацией

занимающейся обслуживанием СТК, карты  МИР,  размещенные  на  официальном

сайте этой организации, а также на официальном  сайте  МКУ  "Транспортное

управление" (mutu-kgn.ru) принимаю и обязуюсь их соблюдать. О  готовности

СТК  (активации  карты  МИР)  прошу  проинформировать  меня  по   (нужное

подчеркнуть):

     - контактному телефону;

     - на электронную почту.

     Я предупрежден (а), что если оформленная на меня СТК будет уличена в

мошеннических действиях либо  в  нарушении  правил  пользования   СТК, то

организация занимающейся обслуживанием  СТК,  карты  МИР  имеет   право в

одностороннем порядке произвести блокировку СТК и регистрации карты МИР.

Дата заполнения: _____________________

Подпись заявителя (представителя): ___________/________________________/

Пункт выдачи: ______________________________________________________