Приложение 8. Заявление о предоставлении дубликата (копии) лицензии

Приложение 8
к Административному регламенту предоставления
Департаментом экономического развития Курганской области
государственной услуги по лицензированию деятельности
по заготовке, хранению, переработке и реализации лома
черных металлов, цветных металлов

                                               Департамент экономического

                                              развития Курганской области

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении дубликата (копии) лицензии

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица/Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

Телефон	8 ( ) сот.
E-mail (в случае, если имеется)

Просит  предоставить   дубликат/копию (нужное подчеркнуть)  лицензии   на

осуществление   деятельности   по  заготовке, хранению,   переработке   и

реализации лома черных металлов, цветных металлов

Данные об имеющейся лицензии	Дата выдачи	N лицензии

в связи с:   /-\ порчей лицензии    /-\ утратой лицензии

             \-/                    \-/

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии

N документа ______________ дата _____________________

Прилагаемые документы:

1. Испорченный бланк лицензии (в случае при лицензии).

Необходимость предоставления лицензии в форме электронного документа

/-\ да \-/

/-\ нет \-/

Заявитель ________________________________  ____________ ________________

                   (Ф.И.О.)                   (подпись)       (дата)

Дата регистрации заявления "__" ________ 20___ г. Рег. N ________________

                  (заполняется специалистом, принявшим заявление)

______________________________   _______________    _____________________

    (должность специалиста)         (подпись)       (инициалы, фамилия)