Приложение 2. Заявление о предоставлении лицензии (для индивидуального предпринимателя)

Приложение 2
к Административному регламенту предоставления
Департаментом экономического развития Курганской области
государственной услуги по лицензированию деятельности
по заготовке, хранению, переработке и реализации лома
черных металлов, цветных металлов

лицевая сторона

                                               Департамент экономического

                                              развития Курганской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о предоставлении лицензии

              (для индивидуального предпринимателя)

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

вид документа ____________________ серия ____ N ___ дата выдачи ______ кем выдан ________________________

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя

/-----------------------------------------------------------------------\

|Государственный регистрационный номер записи о регистрации индивидуаль-|

|ного предпринимателя (ОГРНИП)                                          |

|                       /-----------------------------------------------|

|                       | N  |  |  |  |   |  |  |  |   |  |  |  | | | | |

\-----------------------------------------------------------------------/

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринима- теле в единый государственный реестр индивидуальных предпринима- телей (ЕГРИП)

серия ____ N ________ дата выдачи ________ наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию ________________________________________ ________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

N

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

серия ______ N ______ дата выдачи ________ кем выдан________________________________

Телефон	8 ( ) сот.
E-mail (в случае, если имеется)

     Просит предоставить лицензию на заготовку, хранение,  переработку  и

реализацию лома черных металлов, цветных металлов с выполнением работ

     /-\

     \-/ по заготовке, хранению, переработке и реализации  лома    черных

металлов

     /-\

     \-/ по заготовке, хранению, переработке и реализации лома    цветных

металлов

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины

N документа ____________ дата ____________ иные сведения ____________________________ _________________________________________ _________________________________________

оборотная сторона

п/п	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

     Реквизиты  документов,  которые   свидетельствуют   о   соответствии

соискателя   лицензии   лицензионным    требованиям:

N п/п	Вид документа	Серия, номер	Дата выдачи	Наименование органа, выдавшего документ
1.
2.
3.
4.

Необходимость предоставления информации по вопросам лицензирования в электронной форме	/-\ /-\ | | да | | нет \-/ \-/
Необходимость предоставления лицензии в форме электронного документа	/-\ /-\ | | да | | нет \-/ \-/

Заявитель ________________________________  ____________ ________________

                   (Ф.И.О.)                   (подпись)       (дата)

Дата регистрации заявления "__" ________ 20___ г. Рег. N ________________

                  (заполняется специалистом, принявшим заявление)

______________________________   _______________    _____________________

    (должность специалиста)         (подпись)       (инициалы, фамилия)