Приложение 3. Заявление о переоформлении лицензии (для юридического лица)

Приложение 3
к Административному регламенту предоставления
Департаментом экономического развития Курганской области
государственной услуги по лицензированию деятельности
по заготовке, хранению, переработке и реализации лома
черных металлов, цветных металлов

лицевая сторона

                                               Департамент экономического

                                              развития Курганской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о переоформлении лицензии

                      (для юридического лица)

Полное и (в случае, если имеется): сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица

Адрес места нахождения юридического лица

Телефон	8 ( ) сот.
E-mail (в случае, если имеется)

     Просит переоформить лицензию на заготовку, хранение,  переработку  и

реализацию лома черных металлов, цветных металлов

Данные об имеющейся лицензии	Серия и номер банка	Дата выдачи	N лицензии

в связи с:

   /-\

1. \-/ изменением наименования юридического лица

   /-\

2. \-/ изменением места нахождения юридического лица

   /-\

3. \-/ намерением внести изменения в перечень выполняемых работ

   /-\

4. \-/ намерением внести изменения в перечень адресов мест осуществления

       лицензируемого вида деятельности

            Дополнительная информация (заполнить нужное):

1, 2. Изменение наименования юридического лица

      Изменение места нахождения юридического лица

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ)

серия ____ N ____ дата выдачи ____________ наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию ________________________________________

3. Намерение внести изменения в перечень выполняемых работ

N п/п	Виды работ в составе лицензируемого вида деятельности	Намерение лицензиата (нужное подчеркнуть)
1.	Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов	прекратить /выпол- нять
2.	Заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов	прекратить /выпол- нять

оборотная сторона

4. Изменение адресов мест осуществления деятельности

N п/п	Изменяемые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности	Намерение лицензиата (нужное подчеркнуть)	Дата фактичес- кого прекраще- ния
1.		начать деятельность прекратить деятельность
2.		начать деятельность прекратить деятельность
3.		начать деятельность прекратить деятельность

N п/п	Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям	Отметка о соответст- вии
1.	Наличие на праве собственности или ином законном основании земельных участков, зданий, строений, сооружений, помещений, технических средств, оборудования и технической документации, соответствующих установленным требованиям, необходимых для осуществления лицензируемой деятельности в каждом из мест ее осуществления	/-\ | | \-/
2.	Наличие условий для выполнения требований Правил обращения с ломом и отходами черных металлов и их отчуждения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 мая 2001 г. N 369 и (или) Правил обращения с ломом и отходами цветных металлов и их отчуждения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 мая 2001 г. N 370	/-\ | | \-/

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии

N документа ______________ дата ______________________

Необходимость предоставления лицензии в форме электронного документа

/-\ да \-/

/-\ нет \-/

Заявитель ________________________________  ____________ ________________

                   (Ф.И.О.)                   (подпись)       (дата)

Дата регистрации заявления "__" ________ 20___ г. Рег. N ________________

                  (заполняется специалистом, принявшим заявление)

______________________________   _______________    _____________________

    (должность специалиста)         (подпись)       (инициалы, фамилия)